进修申请表医院.pdf

进修申请表 进修科目 : _________________________ 姓 名 : ___________________________ 选送单位 : ________________________ 详细通信地址 : ___________________ 邮政编码 : ________________________ 单位电话 : ________________________ 个人电话 : ________________________ XXXXXXX医院 年月日 性 年 不曰 姓 名 省 县（市） 别 龄 贯 民 健康 职 技术 政治 面目 族 状况 务 职称 何时参 加 文化 毕业 时 工作 程度 间 学 历 及 工 作 经 历 目 前 业 务 能 力 进 修 科 目 时 间 和 目 的 我单位相关负责人已阅读 XXX医院进修人员管理规定，并确 认已审 查选派进修人员的执业资格、政治表现和业务能力，同意 该人员到 XXX医 院 _________________________________ 科进修 ________ 月 。如所派人 员在进修期间出现不履行 XXX医院规章制度行为，我院愿承担相 关责任。 负责人签名： 单位盖章： 本人愿意在进修期间遵守 XXX医院进修人员管理规定，并愿 意承担因不履行 XXX医院相关规章制度所造成的责任和后果。 申请人： 年 月 日 接 受 单 位 意 见 结业鉴定和考核 （以下项目进修结束填写） 自 我 鉴 疋 年 月 日 时间 年 月 日一 年 月 日 考勤 全勤 病假 事假 提前结束 （医德、技能和医疗文件等方面评价） 科 室 鉴 疋 综合考核结果：优 良 中 差 科主任（或带教秘书）签名：