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甘肃省农村五保户供养待遇 申请审批表 市 县（区、市） 乡（镇） 村 申请人： 时间 年 月 日 甘肃省民政厅监制 甘肃省农村五保户供养待遇申请审批表 户主姓名 性 别 民 族 村 申请享受五保 村 出生年月 供养证编号 级 供养人口 民 照 片 民 供养标准 委 证件号码 主 （元 / 年、人） 员 评 住 址 健康情况 会 议 负责人签字： 负责人签字： 意 姓 名 意 见 见 单位盖章： 与户主关系 申请享受五  性 别 年 龄  年 月 日 年 月 日 保供养待遇 有无赡（抚、 扶） 养义务人 人员情况 有无劳动能力 有无经济来源 身份证号 姓 名 与户主关系 对家庭成员 年 龄 性 别 有赡（抚、扶） 职 业 养义务人员 健康状况 经济收入 的情况 （元 / 年、人） 有无法定赡 （抚、 扶）养义务人 申请农村五保 供养待遇原因  乡 （ 镇 ） 人 民 政 府 经办人签字： 单位盖章： 意 见 负责人签字： 年 月 日 经审核，同意该家庭 人享受农村五保供养待遇， 人均年供养标准 元， 县 家庭共计 元。 （ 区 ） 市 民 政 部 门 经办人签字： 单位盖章： 意 申请人签字： 见 负责人签字： 年 月 日 年 月 日