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《燃气经营许可证》 延续换证申请表 申请企业（公章） 申 报 日 期 咸阳市集中供热和燃气服务保障中心制 审查审核意见 企业申请 年 月 日 （ 公 章 ） 县市区燃气行政主 管部门初审意见 年 月 日 （ 公 章 ） 咸阳市集中供热和 燃气服务保障中心 审查意见 年 月 日 （公章） 企业法定代表人声明及企业情况 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明， 本企业此次填报的 《咸阳市燃气燃气经营许可证延续换证申请表》 及附 件材料的全部数据、 内容是真实的， 同样我在此所做的声明也是真实有 效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为， 此次许可证申请提 供的资料如有虚假， 本企业愿接受燃气主管部门及其他部门依据有关法 律法规给予的处罚。 企业法定代表人： （签名） 年 月 日 企业名称 投资比例 % 投资比例 % 企业主 投资比例 % 要股东 投资比例 % 投资比例 % 企 业 地 址 企业注册资金 企 业 性 质 联 系 人 工程竣工日期 联 系 电 话 传 真 企 业 网 址 电 子 邮 箱 一、燃气企业基本情况 企业名称 联系人 法定代表人 职 务 职 称 企业经理 职 务 职 称 技术负责人 职 务