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(最全版)2020年心脏病患者脏手术围麻醉期中国专家临床管 理共识 合并心脏病患者接受非心脏手术居围术期死因首位。随舂我国人口老 龄化及心脏病日趋年轻化，伴发心脏病接受心脏及非心脏手术的例数呈逐 年增多趋势。合并心脏病患者接受非心脏手术术中及术后心血管不良事件 的发生及患者预后与麻醉处理是否合理密切相关，且每一类心脏病围术期 处理原则不尽相同，麻醉方式及药物对不同心脏病影响各异。对于合并心 脏病患者接受非心脏手术的围麻醉期管理,目前尚无全面系统的全国性专 家共识。中国心胸血管麻醉学会非心脏手术麻醉分会根据国内合并心脏病 患者行非心脏手术例数较多的多家大型医院临床管理经验，在参考国内外 相关指南及研究的基础上，通过分析、总结，形成《心脏病患者非心脏手 术围麻醉期中国专家临床管理共识(2020)》。本共识不作为医学责任认 定和判断的依据，不具强制性，仅供麻醉专业人员参考。 1 ?伴发心脏病非心脏手术圉麻醉期术前总体评估要求 麻醉医生术前需要对合并心脏病患者接受非心脏手术进行详细的麻 醉风险评估，明确手术时机是否合适，明确术中及术后可能发生的心血管 事件并做好应对措施。因此，麻醉医生需要具备丰富的心血管疾病知识， 熟知各种心脏疾病的血流动力学要求，熟知各种麻醉方法及不同的外科术 式对不同心脏病的影响及可能带来的风险，熟知各种血流动力学监测手段 及数据解读，熟知各种血管活性药物及抗心律失常药物的作用特点及与各 类心脏病的对应关系，明确围术期尤其术中出现意外后心内科、心外科干 预方式及心脏辅助措施的应用。因此，术前应明确心脏疾病的严重程度， 拟接受手术的风险及患者的活动耐量,制定好完整的麻醉计划并做好出现 各类型心血管事件的应急准备，最大程度降低该类患者围麻醉期并发症的 发生率及死亡率。 2?冠心病患者非心脏手术圉麻醉期管理流程及要点 2.1术前把控 2.1.1非心脏手术术前冠脉CTA及造影指征 冠状动脉造影是评估冠状动脉病变程度的全标准，非心脏手术前进行 冠脉检查指征包括： 急性ST段抬高型心肌梗死患者；非ST段抬高型急性冠脉综合征; 确诊的不稳定性心绞痛患者，需要进行冠脉造影； 拟行颈动脉内膜剥脱术等血管类手术患者，建议术前进行冠脉CTA 或冠脉造影； ⑶对于术前合并高血压、糖尿病及心电图(ECG)提示ST段改变并且 接受中高危手术的患者，尤其曾经有胸痛、胸闷、心前区不适者，建议术 前行冠脉CTA检查。若提示左主干病变、分叉病变及主要分支严重狭窄, 推荐术前进行冠脉造影以明确冠脉病变严重程度。尤其对于术中可能出现 意外行冠脉搭桥手术抢救的年轻患者，术前行冠脉造影可为心外科提供冠 脉靶血管相关资料； (4)不推荐拟行低风险手术的冠心病稳定状态患者术前进行冠脉造影。 2.1.2非心脏手术术前冠脉再通指征 根据2018年欧洲心脏病学会(ESC)及欧洲心胸外科协会(EACTS)冠心 病血运重建指南，术前冠脉再通指征包括:(1)左主干严重狭窄且为稳定型 心绞痛的患者；(2)三支病变的稳定型心绞痛，且左心室射血分数(LVEF) 50%时；(3)两支病变但LAD近端严重狭窄的稳定型心绞痛，其射血分 埶EF)低于50%或无创检查提示明显心肌缺血的患者；⑷不稳定型心绞痛 高风险或非ST段抬高型心梗患者；(5)急性ST段抬高型心梗患者。 需要注意，低风险手术患者，指南认为术前冠脉再通并不能使患者获 益，临床中常常需要根据具体患者情况进行综合考虑。 双联抗血小板治疗(dual antiplatelet therapy , DA PT)患者的 术前安全把控 双抗治疗期间需要进行非心脏手术时,需要麻醉医生、夕卜科医生、心 血管医生根据支架内血栓风险级别、手术类型及距冠脉介入治疗 (percutaneous coronary intervention , PCI)术后时间等共同抉择，具体 要点： ⑴植入药物洗脱支架(drug-eluting stent, DES)者，择期非心脏手 术最好延迟1年(IB) , 3个月内不推荐进行需要中断DAPT的择期手术; 近期心肌梗死(术前8 ~ 30 d内发生的心肌梗死)接受DAPT的限期 手术，如肿瘤，建议尽可能6周后考虑。对于接受PCI者,无论支架类型, 尽可能DAPT 1个月后考虑手术。若接受高危出血风险手术，可考虑术前 桥接治疗,若接受低危出血风险的手术，可继续DAPT; 正在进行抗血小板治疗并且需要接受高风险出血手术的急诊患者， 如单独应用阿司匹林者，多不停用，若接受DAPT治疗者，保留阿司匹林, 停用P2Y12受体抑制剂，术前酌情输注氨甲环酸，必要时输注血小板， 但输注血小板的时间为氯毗格雷和普拉格雷停药后6?8 h、替格瑞洛停药 24 h 后； 裸全属支架植入30 d内、冠脉球囊扩张2周内不推荐进行需要中 断