门急诊留观病历.pdfVIP

邯钢医院急（门）诊留观病历 留观号： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 联系人姓名： 电话： 联系人住址： 留观时间： 年 月 日 时 分 记录时间： 年 月 日 时 分 住址： 主 诉： 现病史： 过去史：高血压 冠心病 糖尿病 慢性支气管炎 溃疡病 出血性疾病 肝炎 肾炎 结 核 甲亢 痢疾其它（外伤史、手术史、过敏史及个人史等） ： 体 格 检 查 一般情况： T： ℃ P： 次/ 分 R： 次/分 Bp ： / mmHg 神志： （清醒、模糊、嗜睡、昏睡 、昏迷、丧失） 发育（正常、异常、欠佳） 营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）体位（自动、被动、强迫、辗转） 表情（安静、忧虑、烦躁、痛苦、急性病容、慢性病容） 皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点 ） 淋巴结：肿大（否、是、部位及数目 、硬度 、压痛、活动、粘连） 头 部：眼睑（正常、水肿、 侧下垂）结膜（正常， 侧充血、水肿、苍白、出血、滤泡） 巩膜（正常、黄染）瞳孔（左：圆形、不规则形，直径 mm ，对光放射 ；右： 圆形、不规则形，直径 mm ，对光放射 ）唇色（正常、苍白、发绀）鼻唇沟 （正常、 侧变浅）舌（正常、溃疡、震颤、伸舌向 偏斜）咽喉（正常、充血、 滤泡、分泌物，发音清晰、嘶哑、困难、失语）扁桃体（右正常、 o 肿大、充 血、分泌物 ；左正常、 o 肿大、充血、分泌物 ） 口腔气味 ( 正常、烂苹果味、大蒜味、氨味、口臭 ) 颈 部： 软、硬、 强直、颈静脉怒张，对称、局部肿大 ，甲状腺 （无肿大、 度肿大、硬节 、压痛、血管杂音 ）气管（居中、向 移位） 胸 部：胸廓 （正常、桶状、扁平、其他 、压痛部位 ，三凹征 ） 肺 脏：呼吸（平稳、表浅、急促、困难、深大、潮式、间断、其他 ） 叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音、部位 ） 呼吸音 （正常、粗糙、减弱、消失、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音、 部位 ） 心 脏：心音 （正常、遥远、亢进、分裂、 部位 期隆隆样、 吹风样杂音 级、 有无心包摩擦音、其它 ）心率： 次/ 分，心律（规整、 期前收缩 次/ 分、绝对不整、其它 ） 腹 部：腹壁 （对称、膨隆、舟状、蛙状、软、紧张、板状）胃肠蠕动波 （无、有、部位