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实用标准 上消化道出血患者的风险评估方法 消化道出血病情急、变化快，严重者危及生命，应采取积极举措进行抗休克、快速补充血容量。故应当对患者进行病情评估，并根据评估结果对患 者实施不同的治疗。当前临床常用 Rockall 和 Blatchford 评分系统。 病情严重程度分级 一般根据年纪、有无伴发病、失血量等指标将 UGIB分为轻度、中度及重度。年纪 65 岁、伴发重要器官疾患、休克、血红蛋白浓度低、需要输血者 再出血风险增高。无肝肾疾患的血尿素氮、肌酐或血清转氨酶升高者，病死率增高。 Rockall 评分系统分级 Rockall 评分系统 0~7 分是当前临床宽泛使用的评分依据，又称为临床评分，用于预测 UGIB 住院患者的再出血风险和死亡风险。该系统依据患者年 龄、休克状况、伴发病、内镜诊疗和内镜下出血征象 5 项指标将患者分为高危中危或低危人群，积分≥ 5 分者为高危， 3~4 分为中危， 0~2 分为低危。详 见表 1。 文档 实用标准 文档 实用标准 Blatchford 评分系统分级 包含了临床数据和实验室检查信息，用于判断需要干涉的方式（输血、内镜或外科手术治疗）及死亡风险。当 Blatchford 评分为 0 时，患者不需要 入院行输血、内镜或手术治疗。积分≥ 6 分为中高危， 6 分为低危。详见表 2。 文档 实用标准 文档 实用标准 Stanley 等于 2009 年在《柳叶刀》发表的一篇多中心前瞻性研究，选用了 123 例 Blatchford 评分为 0 的患者，有 84 人未入院治疗，其中 23 人在 门诊接受了内镜检查，全部未发现溃疡、静脉曲张或肿瘤，也未采取任何特殊治疗，对其余患者随访 6 个月后，也未出现患者因上消化道出血而再入院。 上消化道出血患者的内镜治疗 内镜的时机 关于大部分 UGIB都应在 24h 内行内镜治疗，可是对高危和低危患者则介绍不同。对血流动力学稳定，无严重多病共存的低危患者是否早期胃镜检查 有不同建议。源于一项随机比较试验（ randomizedcontroltrial ， RCT），研究察看了 110 例患者，对照 2h 内和 48h 内行胃镜者的预后，结果显示其在 出血、外科手术及死亡率上无明显差别。另一项 RCT比较了 93 例在 6h 与 48h 内行胃镜，得出同样结果，可是早期胃镜检查，能明显缩短住院时间和减 少住院费用。 而前面提到 Blatchford 评分为 0 者，不行内镜治疗对患者预后无影响， 因此总体而言， 对低危患者早期胃镜检查并不重要。 而对高危患者， 最近一项察看性研究发现，高危患者（ Blatchford 评分≥ 12）， 12h 后行胃镜检查，患者术后死亡率为 44%，若早期胃镜检查患者术后死亡率则为 0%， 显然 l2 h 后的胃镜检查患者死亡率明显高于早期胃镜检查者。 内镜前药物治疗 内镜前使用促动力药物可促使胃内积血排空，对疑有胃内积血者可使内镜下镜像更清晰，有助于提高诊疗率，且显著降低内镜重查率。而促动力药 物对住院日数及手术率则无影响 。 一项综合了 6 项 RCTs的荟萃剖析，共纳入 2223 例患者，结果显示内镜前质子泵抑制剂（ PPIs）治疗组与比较组的死亡率、再出血率及手术率无明 显差别。但内镜前 PPIs 治疗显著降低内镜治疗者的镜下高危征象及需要在内镜下治疗的比率。 另一项发表在新英格兰杂志的高质量研究也得出了相像 文档 实用标准 结果，该研究是唯一在内镜实施前，采用大剂量弹九式注射 PPIs ，继之持续静脉维持的治疗方法。鉴于该凭证，关于那些延迟内镜或不能实时达成内镜 检查者能够考虑预先使用 PPIs 。但是也不能因此就取消或过分推迟内镜检查。 内镜下治疗 当内镜检查发现溃疡出血时，可根据溃疡基底特点判断患者发生再出血风险，凡基底有血凝块、血管显露者更易于再出血，因此，内镜下根据出血性病变能够采用 Forrest 分级。详见表 3。 文档 实用标准 文档 实用标准 一般 80%的消化性溃疡出血会自行停止，发生再出血或持续出血的患者病死率较高，所以应当对易于发生再出血和持续出血的患者进行内镜下治疗。一项 Meta 剖析显示，活动性出血（包括喷射样出血和活动性渗血）及血管显露者应当行内镜下治疗；对基底洁净和黑色基底的病变不应行内镜治疗，可是关于Ⅱ b 级，即表现为附着血凝块病变是否行内镜治疗尚存争议。两项来自美国的研究显示，对附有血凝块的病变行内镜治疗后，再出血率明显低于 仅行药物治疗者（ 3% vs 35%）。而另一项 Meta 剖析显示，内镜治疗后再出血率无明显差别。常用的内镜止血方法包括药物局部注射、热凝止血和机械 止血 3 种。药物注射可采用 l ：l0000 肾上腺素盐水或高渗钠 - 肾上腺素溶液 （