农村急诊医学培训：产后出血.docx

?目的 ?内容 意义 ?时间 概念 ?妇产科出血从广义讲包括产科阴道出血 和除生理性月经外生殖系统各器官的出 血，是妇产科疾病的一种常见症状。也 是妇科病人就诊的常见主诉。两大表现 为是阴道流血或腹腔内出血。 ?妇产科出血的特点：发病急，病情重，变 化快。需要在短时间内作出诊断并决定处 理方案。 ?妇产科出血疾病的诊断：从临床症状入手 详细询问病史，注意全身情况，仔细进行 妇科检查，结合有关的辅助检查，及时正 确诊断和处理，减少病人的痛苦。 诊断要点 ?病史 ?体格检查 ?辅助检查 ? 一）病史：出血开始的时间，持续时间，岀 血量，出血前是否用过药物，特别是激素类 药物。有无外伤，出血后经过哪些治疗。出 血与月经的关系，与孕产次关系，末次足月 产或流产时间，经过，异常情况，作过什么 手术应重点了解，在孕期应询问妊娠经过， 出血发生在妊娠几周，既往史应注意肝病史 及血液病史等。 ?二）体格检查：全身检查注意脉率、血压、体温、 面色是否苍白、皮肤温冷、休克、淋巴结肿大、肝 脾肿大、注意生殖道以外出血。妇科检查注意腹部 膨隆、压痛、移动性浊音；外阴阴道裂伤、血肿、 溃疡、后穹隆膨出、触痛；子宫颈裂伤、溃疡、丿 烂、接触出血、息肉、宫颈举痛，或宫口开大，聒 胎组织阻塞；子宫增大,质软或硬、位置、压痛、 牵引痛，活动度，表面凸凹不平；两侧附件增厚， 包块、触痛、盆腔积液；孕中晚期按产前检査项目 一一检查，主要查明出血来源、与妊娠的关系。 ?三）辅助检查：血常规、血小板、红细胞压 积；HCG定量检查，尿妊娠免疫抑制试验、 定性试验；B型超声诊断对诊断流产、异位 妊娠、胎盘早剥、前置胎盘、葡萄胎、子宫 肌瘤有很大帮助。诊断性刮宫对难免流产、 不全流产、功能性子宫出血既有诊断价值又 有治疗意义，对疑有子宫内膜癌者应进行分 段诊刮，可疑子宫颈妊娠不可贸然刮宫，以 免造成不可收拾的大出血。 ■ 阴道流血的常见表现 1.月经过多.过频 、 2.不规则阴道出血伴下腹疼痛、 4?产褥期阴道流血 3.不规则阴道流血伴尿妊娠试验阳 月经过多、过频 子宫病变如功能失调性子宫出血,子宫肌 瘤.子宫肌腺病等。 血液病如血小板异常.后天获得血小板功 能障碍.血友病.白血病等。 不规则阴道出血伴下腹疼痛 炎症性疾病如急性子宫内膜炎、子宫肌 炎，慢性子宫内膜炎、子宫肌炎，慢性 盆腔炎等。 肿瘤如输卵管癌、阴道、宫颈、宫体恶 性肿瘤晚期等。 不规则阴道流血 伴尿妊娠试验阳性 1.流产如先兆流产、难免流产、不全流 户、完全流产等。 2 .异住姓娠*如输卵管妖娠，腹腔嫁娘等o 葡萄腊，侵袖性葡萄胎，成毛膜癌等。 产褥期阴道流血 1.子宫粘膜下肌瘤 2.子宫内膜息肉 3.子宫颈息肉 4.陈旧性宫外孕 5.卵巢及间质肿瘤如卵巢卵泡膜细胞瘤 6.阴道、宫颈、宫体恶性肿瘤 定义：受精卵在子宫腔以外若床称为异 位妊娠，习惯称宫外孕。 ?发病率：近年发病率有上升趋势，约为 1%,是妇产科常见急腹症之一。 按受精卵在子宫体腔外着床部位不同分 为：输卵管妊娠，卵巢妊娠，腹腔妊娠, 阔韧带妊娠，宫颈妊娠，子宫残角妊娠。 其中以输卵管妊娠最常见。 输卵管妊娠 ?病因: 1） 输卵管炎症 2） 输卵管手术史：管腔狭窄，周围粘连 3）输卵管发育不良或功能异常：过长?蠕 动异常.纤毛缺乏。 4）受精卵游走 5）其他：输卵管周围肿瘤，避孕失败, 辅助生殖技术等。 ?输卵管炎症：是造成输卵管妊娠的最常见原 因。可有输卵管黏膜炎和输卵管周围炎。输卵 管黏膜炎可使黏膜皱裝粘连，管腔狭窄，或纤 毛受损影响受精卵在输卵管内运行，受精卵中 途受阻即在该处着床。输卵管周围炎病变主要 在输卵管的浆肌层和浆膜层，引起输卵管周围 粘连，输卵管扭曲，蠕动减弱而影响受精卵的 运行，使受精卵在输卵管内着床而致输卵管妊 娠。 病理：输卵管和子宫改变 1.输卵管妊娠的特点：输卵管管腔小，管壁薄， 缺乏黏膜下组织，不能适应月否胎的生长发育。当 发展到一定时期，可发生以下结局： 1 ）输卵管妊娠流产：多见于妊娠8 —12周的壶腹 部妊娠 2）输卵管妊娠破裂：多见了妊娠6周左右的峡部 妊娠，出血较剧烈。 3）陈旧性宫外孕 ■ 1 4）继发性腹腔妊娠 2.子宫的变化 同正常妊娠一样，合体细 胞产生的HCG维持黄体生俟，使螢体激 素分泌增加，致使月经停止来潮，曹 增大变软，子宫内膜出现蜕膜反应。可 因妊娠囊的存活情况不同，HCG量的多 少，有无阴道流血及流血时间长短而表 现不一样。 1 临床表现及病情分析 典型的症状是腹痛与阴道流血。20j30% 患者无停经史。这与受精卵着床部位，W 无流产或破裂以及出血量多少，时间长短 等有关。 ?输卵管妊娠 ?停经