腹主动脉夹层的诊治新进展课件.pptVIP

辅助检查： ( 六 ) 其他 ? 心电图和血清酶对排除心肌梗塞有帮助； ? 血清乳酸脱氢酶和胆红素升高，可能是由 于假腔内溶血所致； ? 几乎 2 ／ 3 患者有白细胞增多； ? 由于血液外渗或动脉瘤本身，可产生贫血； ? 电解质常无一致性变化； ? 血尿素氮和肌酐升高，示夹层动脉瘤累及 肾脏。 诊 断 ? 1933 年，生前确诊率仅 18 ％，到 1970 年，生 前 80 ％可以确诊。近年， UCG 、 CT 、 DSA 、 MRI 等的应用，几乎可全部确诊。 ? 主动脉夹层分离的表现有“ 三个不相称 ” ①胸痛与心电图表现不相称； ②症状与体征不相称； ③血压与休克表现不相称。 ? 急性剧烈胸痛而非急性心肌梗死、肺动脉栓 塞者，首先要想到此病，确诊依赖辅检。 鉴 别 诊 断 急性主动脉夹层需与其他心血管病急症 ( 如急性心肌梗塞、急性肺栓塞、脑血管 意外和主动脉乏氏窦破裂 ) 和外科急腹症 相鉴别。其中与急性心肌梗塞的鉴别诊 断较为重要。 主 动 脉 夹 层 鉴 与 别 急 诊 性 断 心 肌 梗 死 的 治 疗 内科药物治疗 介入治疗 手术治疗 急性主动脉夹层的处理原则 ? 一经诊断应立即进入监护病房 ? 立即施行解除疼痛、降低血压和减低心肌收 缩力的药物治疗 ? 一旦生命体征稳定，则应进行最后的检查， 明确类型和范围，确定进一步治疗方案 ? 出现威胁生命的并发症，应立即考虑手术治 疗 主动脉夹层的治疗 ? 夹层动脉瘤 肯定性治疗的原则 是封闭撕裂的入口， 治疗因夹层所造成的并发症。 ? A 型和 B 型夹层的预后明显不同，因此治疗策略 也不一样。 ? A 型夹层的预后很差，目前观点认为，一旦发现 A 型夹层，应该马上考虑外科手术治疗。 ? B 型夹层的预后好于 A 型夹层，外科手术的效果 较差，因此应主要考虑内科保守治疗和介入治疗。 内科药物治疗的相对适应症 ? 无并发症的降主动脉夹层 ? 无并发症慢性无明显增长的主动脉夹层 ? 能控制血压与扩展而原发撕裂部位未确 定者 内科药物治疗的目的 ? 一是降低血压至患者能耐受的最低水平， 使主动脉壁压力尽可能低；二是抑制心 脏左室收缩，降低 dp/dt ，使搏动性张 力下降，使收缩压降至 13.3 ～ 16.0kPa 。 (100 ～ 120mmHg) 或适当维持脑、心和 肾脏灌注的最低水平，尿量应维持在 ≥ 20ml ／ h 和控制疼痛 , 心率维持在 55 — 60 次 / 分之间 药物治疗 ? 降压： AD 患者如有高血压的必需降压，正常 血压降压也是有益的 ? 硝普钠： 急诊首选 ，主要扩小动脉，轻度扩静脉。 不利： 可致儿茶酚胺水平增高， dp/ dt 增加，故大多数医师在 使用硝普钠的同时或开始前给予 β - 受体阻滞剂。 ? 交感神经阻滞剂： 拉贝洛尔 (labetalol) 具有 α - 受体及 β - 受 体的阻滞作用，能在下降 dp/ dt 的同时，降低动脉压， 尤适于主动脉夹层的治疗。 艾司洛尔 为一种超短效 β - 受 体阻滞剂，可用于动脉血压不稳定者的治疗。在特殊状 态下可骤然停药，故适用于有手术意向者 ? 其他降压药：利尿剂、 ACEI 、钙 离子拮抗剂、及 α - 受体阻断剂等 ? 注意： 合并有主动脉大分支阻塞 的高血压患者，降压能使缺血加重， 不可盲目降压。 药物治疗 ? 止痛：吗咖、镇静剂、冬眠合剂（氯丙 嗪 50mg ，异丙嗪 50mg ，哌替啶 100mg ） ? 补充血容量 ? 夹层引起心肌梗死时， 禁用溶栓药 主动脉夹层的介入治疗 ? 1 ．姑息性介入治疗 --- 内膜开窗术 目的：在真、假腔之间开窗 , 使血流 通过假腔返回真腔 , 缓解真、假腔之间的 压力梯度 , 防止假腔因高压而破裂 , 可避免 开胸术和手术并发症 , 减轻心脏负荷 , 直接 解除远端组织器官的血管阻塞。目前应 用最多的是腹主动脉分叉处，以缓解急 性下肢动脉缺血。 虽然药物治疗在主动脉夹层的处理上有重要 作用，通过改变主动脉血流动力学而间接发 挥作用，对 AD 的关键病理损害如内膜裂口未 闭、主动脉分支受累、主动脉壁破裂等不能 产生直接治疗作用。因此对于这类高危的 AD 患者要进一步干预。 主动脉夹层的介入治疗 ? ２ . 带膜支架技术封闭原发撕裂口 ? 可封堵夹层撕裂入口，扩大狭窄的真腔， 消除假腔，改善远端器官组织血运，防 止主动脉扩张及破裂。 ? 主要适用于 B 型夹层 ，可能成为首选的治 疗方法。如果破口位于升主动脉或左锁 骨下动脉，则不合适。 支架放置前后对比 右图弓处网状物是支架 主动脉夹层的外科治疗 -- 升主动 脉置换术 ? 适应症 Ａ型夹层 Ｂ型夹层出现下列情况：①夹层导致重 要器官缺血；②动脉破裂、或是将要破裂， 如形成梭状动脉瘤；③夹层