新版护士长手册的书写.pdfVIP

沈阳市护理质控中心护士长手册的书写 沈阳市骨科医院护理部主任 崔丽静 记录护士长手册的意义 1、保证护理质量的不断提高 2、提高护士长的科学管理能力 3、是护理部考察护士长工作的重要依据 护士长手册书写历史及现状 护士长手册大约从 1990年开始使用 现在各级各类医院护士长均使用护士长手册 有些医院使用电脑书写，对护士长手册实行网络化管理 沈阳市护理质控中心制定 新版护士长手册增加的内容 1、护士长手册记录须知及书写标准 2、护士长考核标准 3、护理部、护理单元年培训计划 4、护理质量控制检查记录 5、护理病例讨论 6、护理安全隐患讨论记录 新版护士长手册改动的内容 年工作计划、年培训计划、周工作纪要、业务学习记录、护理技能操 作考核成绩、科室护理缺陷登记等 护士长手册记录要求及内容 护理部年工作计划、年培训计划 把护理部下发的表格式的年工作计划和年培训计划粘贴在此 2 页 空白处 科室年工作计划、年培训计划 结合护理部整体工作布署和本科室具体情况制定 表格形式打印粘贴或手写在此栏内 周工作纪要 记录要求： 1、每日记录本日的护理单元工作情况 2、护士长休假，应由代理护士长持续记录 记录内容： 1、是月重点工作的分解，记录内容包括月计划和周日程工作内容 2、可记成护士长工作日记，如会议、培训、检查、考核、比赛 3、记周日程要求的常规性工作可简单，详细内容见后面；若后面没 有的应重点记，如科主任查房 4、周日程要求的工作内容，完成、记录的日期可串换，但每周应做 的必须完成和记录（原则上按手册需求执行，如有特殊情况，可临时 变动） 5、备注中记录本月发生的重要事件，或其他需要记录的内容。如： 参加比赛的结果、进设备的日期、价钱等 护理质控检查记录 记录要求： 1、每月记录不少于 4 次 2、各级各类的护理质控检查后及时记录 记录内容： 1、相当于原手册的每周质控记录 2、包括医院各级质控组织检查活动记录：护理部、科护士长、科室 3、应反映出科室月计划内容，日期应与周工作纪要中的记录日期相 吻合 4、项目、日期、检查结果、受检人（护士） 、分数一定要写；若存在 问 题记录整改措施、复检情况，按护理检查标准扣分；有些项目须写清 患 者床号、姓名、检查的具体内容，如：基础护理、重患护理 记录项目名称包括： 病房：病房管理、抢救物品、重患护理、基础护理、护理文件书写、 三查七对执行情况、医嘱执行情况、技术操作规程、消毒 隔离、 分级护理执行、健康教育、出院指导等 手术室：刷手间管理、手术间管理、手术器械管理、患者访视管理等 门急诊：分诊、候诊管理、诊室管理等 业务学习记录 记录要求： 1、每月学习 4 次。院里如果组织学习，可算作科室的一次学习记在 手册业务学习记录上 2、原则上应按职称进行培训。 3、记录学习日期，主讲人姓名，参加学习人员姓名及职称，业务学 习的题目或 主要内容。记录只记提纲，不写具体内容，具体内容检查《护士业务 学习笔记》 4、科室每位护士都要有相应的《业务学习记录笔记》 ，内容与此记录 相符，内容完整、详细。 记录内容： 按各科室年初制定的培训计划进程组织学习并记录， 包括护理 学基础 专科护理等内容、法规法律、核心制度、相关护理制度、三基三严、 传 染病及消毒隔离、输血知识、复苏培训、突发事件、新毕业、合同护 士 培训、进修、轮转护士培训等内容。 护理业务查房记录 记录要求： 1、病区护士长业务查房每月二次，科护士长查房每月二次 ,护理部业 务查房每月一次。 2、包括个案、临床查房，按查房类别不同进行填写 3、临床查房非手术病人只记现有的阳性指标及体征，手术病人可记 既往阳性指标及体征。 4、前沿信息每年至少 1-2 次，如书写记录部分过多，可在本月《护 理病历讨论》部分记录，并注明 “详见本月《护理病历讨论》