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2021版：肝硬化门静脉血栓管理专家共识(完整版) 门静脉血栓(portal vein thrombosis , PVT)是指门靜脉主干和(或)门 静脉左、右分支发生血栓，伴或不伴肠系膜静脉和脾静脉血栓形成。急性 PVT易导致肠系膜敍血，甚至肠坏死等严重不良结局；慢性PVT可导致 门靜脉闭塞或门靜脉海绵样变性，继发门静脉高压。肝硬化患者PVT发病 隐匿,常在体格检查或筛查肝癌过程中偶然被发现，需要与恶性肿瘤导致 的癌栓鉴别。由于肝硬化本身存在凝血功能障碍和出血风险的矛盾，肝硬 化PVT患者的抗凝治疗难以实施。尽管越来越多的研究表明抗凝治疗可促 进门静脉再通,改善肝功能，但肝硬化PVT患者抗凝治疗的最佳时机和药 物仍未确定。有些医院已将经颈靜脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystem shunt z TIPS)用于肝硬化 PVT 的治疗，但其 具体适用人群有待商榷。迄今为止，国内外尚无专门针对肝硬化PVT管理 的指南或共识。因此，中华医学会消化病学分会肝胆疾病学组牵头，邀请 国内致力于该领域的相关专家共同参与讨论和修改，历时1年余，撰写完 成本专家共识，以规范肝硬化PVT的临床诊治。本专家共识重点参考并分 析样本量大且有代表性的原创性研究和meta分析结果。 一、肝硬化PVT的流行病学 共识意见1 ： PVT是肝硬化的常见并发症之一。 肝硬化患者PVT患病率为5%~20%[1,2],年发病率为3%~ 17%[3,4,5,6]。由于不同研究纳入肝硬化患者的性别、年龄、病因、临床 表现、肝功能严重程度和诊断方法各异，报道的患病率和发病率差异也较 大。在2项以Child-Pugh A级患者为主的队列硏究中，PVT的1年、3 年累积发病率分别为4.6%、8.2%和3.7%、7.6%［3,4］。在另外2项以 Child-Pugh B或C级患者为主的队列研究中，PVT的1年累积发病率分 别为16.4%和17.9%［5冋。国内多中心、回顾性研究表明，伴有急性失代 偿事件的肝硬化患者PVT患病率高于无急性失代偿事件的肝硬化患者 (936%t匕5.24%)［7］。这些研究结果均表明PVT是肝硬化患者的常见并发 症，且与肝功能损害严重程度相关。 二、PVT对肝硬化預后的影响 共识意见2 : PVT影响肝硬化患者预后。 PVT可能增加肝硬化患者远期死亡、出血、腹水、急性肾损伤和肝移 植术后死亡的风险［8,9］。临床医师需结合PVT分期、严重程度和范围评价 其对肝硬化患者预后的影响。PVT和肝功能不全的严重程度是影响肝硬化 患者预后的潜在因素。Senzolo等［10］发现抗凝治疗后未再通的PVT仅増 高Child-Pugh B和C级患者的病死率;而纟内入Child-Pugh A和B级患 者的硏究显示,PVT并不会增加肝硬化失代偿事件和死亡的风险［3］。因此, PVT可能主要影响肝功能较差的肝硬化患者的预后。若PVT蔓延至肠系 膜静脉，将增加肝硬化患者肝移植的手术难度。 三、肝硬化PVT的危险因素 菲尔绍(Virchow)静脉血栓形成的三要素包括血流缓慢、局部血管损伤 和血液高凝状态111］,也适用于解释肝硬化PVT的形成机制。 (一)门静脉血流速度降低III (一)门静脉血流速度降低 III III共识意见3 :门静脉血流速度降低与肝硬化PVT风险密切相关。 III 肝硬化患者肝内纤维组织増生、肝窦破坏、血管扭曲闭塞，导致入肝 的门静脉血流速度降低。多项硏究通过多普勒超声检查门静脉血流速度发 现若门静脉血流速度＜15cm/s肝硬化患者发生PVT的风险将増加10~ 20倍［5,6,12］。非选择性F受体阻滞剂是肝硬化门静脉高压患者最常用的 药物之一，可降低门静脉血流速度，导致肝硬化PVT发生风险增加4倍 【1314］。 （二）局部血管损伤 共识意见4脾切除术是我国肝硬化PVT是常见的局部血管损伤因素。 腹部手术是肝硬化PVT形成最主要的局部血管损伤因素。脾切除术是 国内最常用于治疗肝硬化门静脉高压和脾功能亢进的外科治疗方式［1 5］, 开腹或腹腔镜脾切除术后PVT发生率约为22%。脾切除术可导致PVT发 生风险增加10倍以上［16］。因此，对食管胃静脉曲张（gastroesophageal varices. GEV）伴脾功能亢进患者行脾切除术应特别慎重，术后需预防 PVT。 （三）易栓症 共识意见S 共识意见S遗传性易栓症可能不是我 幵5化PVT的主要危险因素, 获得性易栓症可能是部分肝硬化患者发生PVT的潜在危险因素。对于脾 III大但血小板计数正常或升高的肝硬化患者，建议筛查骨髓増殖性肿瘤的可 III 易栓症继发于止血鎮陷的遗传性或获得性血液高凝状态［17］o静脉血 栓栓塞相关的遗传性易栓症的主要危险