慢性肾脏病疾病管理策略课件.ppt

特色之一 —— 中医食、住、行、药 ? 实施门诊的中医临床路径管理 ? 中医特色的饮食、运动教育 ? 中医证候的量表调查 门诊的中医临床路径 培训患者练习中医八段锦 特色之二 —— 终身随访制度 ? 内容：复诊情况、满意度、临床情况 ? 周期：出院患者实行 3 日随访制度； 一般患者，超过预约时间 1 月仍未复诊者 ? 方式：电话、微信、飞信、 QQ 、家访，“金字塔”管理 电话随访记录本 腹透医生护士家访 飞信微信发布通知 特色之三 —— 多元化的管理形式 ? 循环宣教课程 ? 同一病种患者群体门诊 ? 患者拓展活动 增强自我管理意识 十节宣教课程循环讲授 同一病种患者群体门诊 组织患者活动寓教于乐 特色之四 —— 定期的中医养生大讲堂 中医肾病养生讲座 腹透患者赠送字画 现场教学：经络拍打操 现场教学：八段锦 特色之五 —— 培养内行患者 ? 树立自我管理模范，增进榜样作用 ? 培养内行病人，成立“自我管理小组” 评选内行患者作为表率 病友现场演示麦淀粉制作 创建病友交流园地 目前的成效 初见规模 ? 纳入目标患者： CKD ： 2050 名 ; 腹透： 306 名 ? 填写各式量表： 3500 余份 ? 举办健康讲座： 180 次，到会均在 50 人以上 ? 手机热线成功接受咨询： 2000 余次 ? QQ 热线成功接受咨询： 1000 余次 ? 定期出版患者交流刊物，成立慢病管理专业委员 会 形成忠实的患者人群 ? 管理 CKD 人数逐年增加，至 15 年已达 2000 多例 ? 门诊诊疗人次逐年增加，收住住院患者逐年增加 管理人数 2500 2000 1500 1000 500 门诊人次 50000 40000 30000 20000 10000 0 2010 年 2011 年 2012 年 0 2011 年 2012 年 2013 年 2014 年 2015 年 8000 出院人数 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 2013 年 2014 年 2010 年 2011 年 2012 年 2013 年 2014 年 实现电子化的信息管理 符合慢病条件 系统自动筛选 其他系统信息及检 查、检验结果自动 导入结果、数据 依据分期规 则纳入不同 管理计划 患者信息自动导入 患者 制定诊疗方案 科研数据收集 门诊基本信息记录表 营养评估量表（ SGA ） 疾病治疗情况调查表 辨证分型量表 认知程度调查表 验单记录表 疾病生活质量简表 门诊验单记录表 中医调养方案 疾病危险因素分析报告 运动、饮食干预方案等 自动生成提醒 日程管理 科主任 F0600 统计与评估管理 F1300 经济指标管理 F1000 数据分析系统 护士 F1300 宣教管理 随访 F0100 预约管理 F0300 疾病登记管理 就诊 预约 失访 医生 干预措施 慢性肾脏病疾病管理策略 慢病管理的背景 今年 2 月国家出台中医药发展战略规划 （其中重点任务之一）— 发展中医药健康养生养老服务 WHO ：解决医疗危机，须对“医学目的”做根本性调整 把医学发展的战略优先从“以治愈疾病为目的的高技术 追求”，转向“预防疾病和损伤，维持和促进健康” 只有以“预防疾病，促进健康”为首要目的的医学才是供 得起、可持续的医学，才可能是公平和公正的医学。 特鲁多医生格言：“有时去治愈；常常去帮助；总是去安慰。” To cure sometimes, to relieve often, to comfort always —— Trudeau ? 医改目的是为了使大众“不得病、少得病、迟得 病，带病延年