溶栓治疗课件.ppt

流行病学 急性肺血栓栓塞症，是我国常见心血管疾病，在美国也是公认三大致死 性心血管疾病之一 普通人群中静脉血栓发病率是 1-3/1000 ，主要表现为下肢深静脉血栓形 成和肺栓塞。 4 发 生 率 / 1 0 0 0 患 者 - 年 3 2 1 0 65~69 70~74 75~79 80~84 85~89 年龄（岁） DVT PE 危险因素 VTE 危险因素包括易栓倾向和获得性危险因素。 VTE 相关的遗传性易栓倾向 包括 : factor V leiden 导致蛋白 C 活化抵抗， 凝酶原 20210A 基因突变，抗凝血酶 III 缺乏，蛋白 C 缺乏，蛋白 S 缺乏 VTE 常见获得性危险因素 高龄、动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变、肥胖、真性红细胞增多症 、管状石膏固定患肢、 VTE 病史、近期手术史，创伤或活动受限如中风、 急性感染、抗磷脂抗体综合症、长时间旅行、肿瘤、妊娠、口服避孕药 或激素替代治疗、起搏器植入、 ICD 植入和中心静脉置管 病理生理学 血流动力学改变：肺血栓栓塞可导致肺循环阻力增加，肺动脉压升高。 肺血管床面积减少 25% ～ 30% 时肺动脉平均压轻度升高， 减少 30% ～ 40% 时肺动脉平均压可达 30 mm Hg 以上，右室平均压可升高； 减少 40% ～ 50% 时肺动脉平均压可达 40 mmHg ，右室充盈压升高，心指数下降； 减少 50% ～ 70% 可出现持续性肺动脉高压； 肺血管床面积减少＞ 85% 可导致猝死 病理生理学 ? ? ? 右心功能不全 心室间相互作用 呼吸功能：肺泡无效腔增大以及肺内分流等呼吸功能改变，引起低氧血 症和低 CO2 血症等病理生理改变 症状 80 70 60 50 40 30 20 10 0 ￠ é · ú ? ê % o ? ? D è ? ? ? ? ? è ? ? D - ′ à à ? ü ′ í ? ? ? ? ? ? a ? ? ? ￠ ? ? D § ? à ? ? ? ? × ? í ì ′ ê í ? ′ 临床表现 ? 1. 症状： 80% 以上的肺栓塞患者没有任何症状，有症状的患者其症状 也缺乏特异性，取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在 心、肺等器官的基础疾病 。 较小栓子可能无任何临床症状。较大栓子可 引起呼吸困难、紫绀、昏厥、猝死等。有时昏厥可能是 APTE 的唯一或首 发症状。 当肺栓塞引起肺梗死时，临床上可出现“肺梗死三联征”，表现为：① 胸痛，为胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；②咯血；③呼吸困难。 合并感染时伴咳嗽、咳痰、高热等症状。 症状缺乏临床特异性，给诊断带来一定困难，应与心绞痛、脑卒中及肺 炎等疾病相鉴别 ? ? ? 体征 70 60 50 40 30 20 10 0 呼吸急促 罗音 心动过速 第四心音 肺动脉第二心音 亢进 临床明显的深静 脉血栓形成 大汗 体温38.5C 喘息 Homans征 右室抬举 临床表现 ? 2. 体征：呼吸频率增加 ( 超过 20 次 / 分 ) 、心率加快 ( 超过 90 次 / 分 ) 、血 压下降及发绀 ， 颈静脉充盈或异常搏动 ， 下肢静脉检查发现一侧大腿 或小腿周径较对侧增加超过 1 cm ，或下肢静脉曲张，应高度怀疑肺血栓 栓塞症。 肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液阳性等。肺动脉瓣区可出现第 2 心音 亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。 APTE 致急性右心负荷加重， 可出现肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。 ? 临床表现 ? 3. 肺栓塞临床综合征，可分为三类综合征，其中大块肺栓塞易导致心 源性休克和多器官功能衰竭。肾功能不全、肝功能不全和精神紧张是常 见临床表现，是需要紧急处理的急症。 分类 大块肺栓塞 临床表现 收缩压 ≤ 90 mm Hg 或组 织灌注差或多器官功能 衰竭＋左或右或双侧肺 动脉栓子 治疗 溶栓治疗或肺动脉血栓 摘除术或腔静脉滤器植 入＋抗凝治疗 抗凝治疗＋溶栓或肺动 脉血栓摘除术或腔静脉 滤器植入（有争议） 次大块肺栓塞 血流动力学稳定但合并 中－重度右室功能不全 或扩张 轻－中度肺栓塞 血流动力学稳定右室 抗凝治疗 大小和功能正常 实验室检查 ? ? ? 1 动脉血气分析：筛选性指标。以就诊时卧位、未吸氧、首次的测量值 为准，特点为低氧血症、低碳酸血症。不具有特异性，约 20%