新生儿坏死性小肠结肠炎.ppt

外科治疗（手术指征和时机尚存争议！） NEC最佳手术时机：肠壁全层坏死但未穿孔时，既可去除坏死肠管，更能有效减轻腹腔感染及毒素吸收。 预示肠坏死或肠穿孔征象：气腹、固定肠襻、腹穿阳性、腹壁水肿或红斑、门静脉积气、腹部压痛、肠鸣音消失(排除 NEC以外疾病引起 )、腹部包块、肠壁积气、临床病情恶化(如代谢性酸中毒、腹胀进行性加重、血压过低、尿量减少、嗜睡和呼吸暂停等)、PLT计数 100.0×109/L、 严重消化道出血、及腹部 X线片未见气体的腹水,WBC异常(WBC≤5.0×109/L或≥20.0×109/L)。 * 腹腔镜 西班牙医生Corona Bellostas C等对不确定是否需要开腹手术的7例平均出生胎龄27w (25~31w)，平均体重1.147kg (0.9~1.6kg)的NEC患儿进行腹腔镜检查。发现对不确定是否需要开腹手术的NEC患儿进行腹腔镜检查非常有用，能帮助判断是否需要进行手术及决定手术的方式，且能引导手术的切口位置从而减小手术切口，研究中显示所有患儿对腹腔镜检查皆有较好的耐受性。 * Upadhyaya 等在对58 例伴肠穿孔的严重 NEC 进行的前瞻性研究中，40 例保守治疗，18 例手术治疗。结果，总病死率为12.1%，其中保守治疗组病死率为5%，手术治疗组病死率为 27%,二者比较差异有统计学意义( P ＜0.05)。提示肠穿孔不是新生儿 NEC的绝对手术指征， 大部分患者保守治疗即可。 * 预后 平均死亡率为30%~40% 外科治疗高达60% 存活者有25%~35%可发生肠狭窄 远期并发症 肠狭窄、肠瘘、肠溃疡 反复NEC、短肠综合征、吸收不良 胆固醇沉着病及肠囊肿形成 胆汁淤积性肝病 * 预防 开始肠道喂养之前 纠正低血容量和高粘滞血症 给予足够的时间使机体自稳定机制成熟 母乳喂养 喂养策略（控制喂养量，缓慢添加） 监测患儿有无喂养不耐受的症状 产前使用类固醇 免疫球蛋白 执行严格控制感染的措施 限制高渗药物 乳铁蛋白、表皮生长因子、L-精氨酸、糖皮质激素、长链多不饱和脂肪酸、谷氨酰胺 ？限制经口喂养 * 预防性口服抗生素？ 有研究报道早产儿预防性口服抗生素（氨基糖甙类或万古霉素）可减少NEC的发生。尽管常规使用抗生素的干预措施不被采纳，但对于某一时间段较多患儿发生NEC时，该NICU单元内那些高危儿仍可考虑预防性使用抗生素。 相反，有多中心研究表明极低出生体重儿长时间经验性应用抗生素(5 days)可能更容易导致NEC的发生或死亡。因此认为长时间使用抗生素增加NEC的风险。建议早产儿一旦怀疑败血症应尽早使用抗生素，一旦败血症被排除尽早停抗生素 * 预防 预防NEC的关键在于易患人群中使多种起作用的因素减到最小 在开始肠道喂养之前纠正低血容量和高粘滞血症以及给予足够的时间使机体自稳定机制成熟都是很重要的 喂养最初应该从慢慢给予少量的奶开始 有无喂养不耐受的症状，有无胃残留物增加，有无腹胀及大便潜血阳性 有胃肠功能障碍的证据，意味着要密切观察及可能需要重建静脉内营养支持和肠道减压 * 预防 产前使用类固醇的多中心，随机的双音研究中，治疗组与对照组比较，NEC的发生有显著的下降 当两组病例在年龄及体重方面有可比性并且也考虑到并发症的时候，类固醇的有效作用已经被证明 有一些其他的研究也得出了相同的结论，这些研究支持早期分娩的妇女在产前使用类固醇 * 限制液量 Cochrane数据库2000 4个随机对照研究 限制液量 减少动脉导管未闭的发生 减少NEC的发生 减少死亡率 倾向减低肺支气管发育不良 * 预防 母乳中富含免疫保护因子，如分泌型IgA和非分泌型IgA、IgG、IgM，溶菌酶，乳酸过氧化物酶，乳铁蛋白，干扰素，双歧因子，以及细胞组成成分如巨噬细胞，淋巴细胞和中性粒细胞 母乳中还含有血小板活化因子乙酰水解酶（PAF-AH），是一种可以修复PAF活性的酶，也是NEC的一种潜在媒介物 已有证据表明供给一部分挤出的母乳及完全给予挤出的母乳喂养与NEC发生率降低有一定的相关性 * 母乳 Lucas et al: Lancet 1990 926名早产儿 只用配方奶喂养:NEC的发病率 比母乳喂养多6-10倍 比混合喂养多3倍