咯血护理查房幻灯片PPT课件（2021年-2022年）.pptVIP

伴随症状 1．咯血伴发热 多见于肺结核，肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌等。 　　2．咯血伴胸痛 多见于肺炎球菌肺炎、肺结核、肺栓塞(梗死)、支气管肺癌等。 　　3．咯血伴呛咳 多见于支气管肺癌、支原体肺炎等。 　　4．咯血伴脓痰多见于支气管扩张、肺脓肿、空洞性肺结核继发细菌感染等。其中干性支气管扩张则仅表现为反复咯血而无脓痰。 　　5．咯血伴皮肤黏膜出血 可见于血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热等。 　　6．咯血伴黄疸 须注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞等。 诊断 对于大咯血的最佳诊断目前还没有达成共识。然而许多研究已在探索治疗前胸片、胸部CT、支气管镜检查的临床实用性。 33-82%的大咯血病例能够通过胸片定位，35%的潜在病因可以通过胸片提示，大部分是结核和肿瘤。大部分大咯血的病人胸片很少正常，如果是胸片正常的大咯血提示出血的病因是支气管扩张症。 诊断 CT优于胸部平片，在诊断出血的部位方面可以和支气管镜相提并论，70-88.5%的病例可以准确的定位，此外， CT与支气管镜相比能更有效诊断出血的原因，还可以显示咯血的肺外因素，如假性主动脉瘤。 CT高诊断率能够替代支气管镜在大量咯血和极大量咯血300ml/24h患者中作为一线检查方法。 另有学者主张CT作为纤维支气管镜（FOB）确定出血部位的补充手段。 影像学（胸片或CT）为支气管动脉栓塞提供了重要的指导信息，因此避免了已知病因及无需气道管理的咯血患者进行FOB 诊断 FOB在73-93%大咯血发作的患者中能确定出血部位。但是其在轻中度咯血患者中出血定位的诊断率大大下降。 FOB在咯血诊断的时机仍存在争议。 尽管早期FOB可能会更早明确出血部位，但是其在非大量咯血患者中并未改变治疗决策或临床疗效。 治疗 药物止血 ??内镜下止血 ??DSA介入处理 ??外科手术 药物止血 1.缩血管药物 以垂体后叶素为代表及首选,止血成功率约65 %-70 %，内含催产素及加压素,其中加压素具有强烈的缩血管作用,可使肺毛细血管、小动脉、小静脉收缩,肺内血流量锐减,肺静脉压下降;破裂血管血流缓而形成血凝块止血;还收缩冠脉 注意禁忌症：高血压、冠心病、孕妇慎用 注射过快可有恶心、便意、腹痛、心悸，面色苍白等不良反应。 药物止血 2.扩血管药物 α受体阻滞剂酚妥拉明 一氧化氮前体药物硝普钠、硝酸甘油 作用于植物神经系统药物阿托品、654 - 2、心得安等 普鲁卡因、氯丙嗪也有应用。 共同作用机制主要是扩张体循环血管，增加体循环血液滞留，“内放血”减少入肺血量，从体循环与肺循环的重分配角度减少肺血量，减慢破裂血管血流而止血。对合并肺心病、高血压、冠心病者有利。 药物止血 3. 促进凝血止血药物 立止血 凝血酶 鱼精蛋白 抗纤溶剂如6-氨基己酸、PAMBA 增加血管致密性药物如安络血、维生素C 其他药物如糖皮质激素、止血敏、止血芳酸,维生素K及中药 药物止血 4.联合应用 缩扩血管药物联合 几种扩血管药物联合 几种促凝止血药合用 缩扩血管药分别与凝血药联合 联合用药起协同作用,减少了副作用 内镜下止血 1.支气管灌洗法 对于内科药物治疗无效且无手术条件的患者,可以采用纤维支气管镜或硬质支气管镜,在吸净支气管腔内积血后,直接向出血部位的支气管腔内注入冰生理盐水或血管收缩剂(1:20000的肾上腺素冰生理盐水溶液)。 采取“先健侧、后患侧;先健支、后患支”的原则实施灌洗. 内镜下止血 2.局部应用凝血药 在明确出血部位后,采用50-500u/ml的凝血酶溶液3-5ml,或1Ku的立芷血稀释至3-5ml。经纤维支气管镜的工作孔道直接注入至出血部位 支气管灌洗法与局部应用凝血药的方法联合应用效果会更好 内镜下止血 3.球囊导管填塞法 4.双腔管支气管插管 5.单腔管气管插管 DSA介入处理 支气管动脉栓塞术的适应症 急性大咯血危及生命，暂不具备手术条件者。 反复大咯血、内科治疗无效、肺功能低下不宜手术切除者或其他原因不能手术者。 咯血经手术治疗复发者。 拒绝手术治疗的大咯血病人。 支气管动脉栓塞术的禁忌症 为了挽救患者生命，大咯血介入治疗没有禁忌症。血管造 影禁忌均为相对禁忌 DSA介入处理 原理?? 根据肺部受支气管动脉和肺动脉的双重血供,两套循环系统间常存在潜在交通管道,并具有时相调节或相互补偿的功能。 当支气管动脉栓塞后,一般不会引起支气管与肺组织的坏死,这就为支气管动脉栓塞术治疗大咯血提供了客观依据。 是一种较好的替代手术治疗的方法，应用于双侧病变或多部位出血，心、肺功能较差不能耐受手术或晚期肺癌侵及纵隔和大血管者 DSA介入处理 一旦出血部位