2曲阜师范大学附属实验学校春季学期学生入学健康登记表（3-8年级用） (1).docxVIP

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2曲阜师范大学附属实验学校春季学期学生入学健康登记表（3-8年级用） (1).docx

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曲阜师范大学附属实验学校 2020年春季学期学生入学健康登记表学生班级学生姓名详细家庭住址家长联系电话1 家长联系电话2 返校当日家中自测体温入校体温学生目前健康状况健康有无发烧、咳嗽等症状其他症状六类情况摸排（相应栏目打“√”） ①确诊病例、疑似病例、无症状感染者：是（）否（）； ②确诊病例、疑似病例和无症状感染者的密切接触者：是（）否（）； ③因所在居民小区、农村居住区有确诊病例、疑似病例、无症状感染者而被封闭隔离者：是（）否（）； ④自外省返回未满14天者：是（）否（）； ⑤近14天有发热等症状未痊愈者：有（）无（）； ⑥本人或家人曾与境外或湖北省旅行史的人员有过密切接触的：有（）无（）近期至开学前一日体温记录早测体温中午测温晚测体温每日活动轨迹 5月11日 5月12日 5月13日 5月14日 5月15日 5月16日 5月17日 5月18日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日家长签字：月日