广播电视专用频段频率使用许可证申请表.docx

PAGE 1 广播电视专用频段频率使用许可证申请表 设台单位（签章） 发射台站名称 发射台址 州（市) 县（区） 乡（镇） 经度 ° ′ ″ 纬度 ° ′ ″ 海拔高度 米 业务类型：中、短波广播□；调频广播□；地面模拟电视□；地面数字电视□；移动多媒体广播□；地面数字声音广播□；其他□：__________________。（请在申请类型后的“□”中划“√”） 发射功率 瓦 天线高度 米 天线增益 分贝 节目名称 所转播节目是否经批准 是□ 否□ 发射台站基础设施情况 外电供电是否为双回路：是 □ 否 □ 二相220v□ 三相380v □ 是否具备发电机：是□否□ 是否具备良好的接地系统：是□否□ 铁塔类型：自立塔□ 拉线塔□；新建铁塔□ 已建铁塔□ 机房是否专用：是□ 否□ 是否通路：是□ 否□ 是否新购发射设备：是□ 否□ 设备类型：室内型□ 室外型□ 发射台站运行维护管理情况 运行维护管理经费是否落实：是□ 否□ 运行维护管理制度、应急处置办法是否落实：是□ 否□ 定期开展设备检测、检修等制度是否落实：是□ 否□ 台站维护管理：有人值班□ 无人值班□ 有人值守□ 申报材料（附后） 《广播电视节目传送业务经营许可证（无线）》复印件：有□ 无□ 申请使用的广播电视频率涉及修改和调整广播电视覆盖网规划的，需提供技术方案及专家评审意见和广播电视相邻频段的电磁兼容分析报告：有□ 无□ 申请单位联系人及联系电话： 行政管理部门审核、审核意见 县（市、区）级广播电视行政管理部门审核意见 签章： 年 月 日 州（市）级广播电视行政管理部门审核意见 签章： 年 月 日 省级广播电视行政管理部门审批意见 签章： 年 月 日