生育服务证登记表.pdfVIP

生育服务证登记表 证号： 发证日期： 年 月 日 男方基本情况 女方基本情况 姓 名 出生年月 姓 名 出生年月 身份证号 身份证号 初婚□ 初婚□ 婚姻状况 联系电话 婚姻状况 联系电话 再婚□ 再婚□ 工作单位 工作单位 户 籍 地 户 籍 地 现居住地 现居住地 结婚登记 行政区划(填写到村级): 家庭住址 时 间 详址(小区/楼栋/门牌号): 承 诺 我们夫妻双方符合生育第一个子女政策，现无子女（含未收养子女） ，提供的相关信息 和资料真实有效。如有不符，愿承担法律责任。 男方签名： 女方签名： 代办人签名： 代办人联系电话： 代办人身份证号： 年 月 日 1 村 (居 )委会初审意 见 初审意见： 提示：申请人 向村（居）委会提 （公章） 出 申 请 的 填 写 此 栏，通过其它途径 经办人： 提出申请的不填写 年 月 日 此栏。 审核意见： 受理申请乡镇（街 （公章） 道）计生机构审核 意见 经办人： 年 月 日 2