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病例分型质量管理及分型标准 1. 分型概念 病例分型概念起源于美国 DRG（s 疾病诊断相关分类），霍普金 斯大学在此基础上进一步研究出计算机病情指数（CSI），弥补了 DRG味考虑病情严重程度的不足，建立了按诊断分类、按病情分级 的病例组合分类模式。 解放军二炮总医院张力教授在国内外研究的基础上，采用模拟医师诊断治疗方法，提出以“三线四型法”对病情分型： A型 单纯 普通型；B型 单纯急症型；C型 疑难复杂型；D型 疑难危重型。 深圳市卫生局 2002 年版《医疗服务质量评估办法》中对病例分 型标准具体规定为： A 型：病种单纯，诊断明确，病情较稳定，不需紧急处理的一 般住院病人。 B 型：病种单纯，病情较急而需紧急处理，但生命体征尚稳 定，不属疑难危重病例。 C 型：病情复杂，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症发 生，预后较差的疑难病例。 D 型：病情危重复杂，生命体征不稳定或有重要脏器功能衰 竭，需做紧急处理的疑难危重病例。 综上，病例分型的总体思路应是：以病人入院时诊断为标准分 类、病情的轻重程度为标准分级进行综合分型。 2. 分类方法 为了简化临床病例分型的复杂程度，可先采用疾病分类方法初 步进行AB型和CD型分类。 根据卫生部 2002 年颁布《住院病历首页》规范，可采用首页分 类法。从首页中提取 10 项指标作为初步分型标准： ⑴ 年龄：新生儿、＞70岁均为CD型病例； ⑵ 入院诊断：心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功 能衰竭、复合创伤、急性重症传染病、合并并发症、诊断不明等均 为CD型病例； ⑶ 入院时情况：入院时情况为危、急的均为 CD型病例； ⑷ 出院诊断：同入院诊断；入出院诊断不符、多系统病变均为 CD型病例； ⑸ 入院后确诊日期：确诊时间＞7天者为CD型病例； ⑹ 病理诊断：恶性肿瘤改变为 CD型病例； ⑺ 抢救：凡经抢救者为CD型病例； ⑻ 手术操作：急诊手术者为 B、D型，三级以上手术均为 CD型 病例； ⑼ 会诊情况：院际会诊、远程会诊者为 CD型病例； ⑽护理等级：I级、特级、重症监护、特殊护理者为 CD型病 例。 根据首页分类法，以一项定型的方式作出初步鉴定。凡具备以 上10项指标中任何1项条件者，均可分为CD型病例，对于不能分 型的病例则根据诊疗过程决定分型。 3. 分型方法 ⑴首先根据首页分类法分出CD型病例，AB型病例则根据入院 时情况即可简单分型； ⑵CD型病例可根据病情的危重程度，入院时的生命体征是否 稳定，住院处置措施，是否抢救或监护而进一步分型； ⑶ 判断病情和诊断的时间界定原则上以入院时的情况为标准， 入院以后出现的病情加重情况变化，则应检查是否因诊疗处置不当 所致，因诊疗处置不当所致，不能更改分型，如实属病情自然变 化，可更改分型； ⑷ 不同等级的医院在以上基本分型标准的基础上，可根据各自 诊疗技术水平制定不同级别的急诊和手术等级标准，以利于 A、B、 C 型病例的诊治。 D 型病例的评价标准则必须有反映病情危重的相关 指标。 ⑸ 病例初步分型由主管医师以及上级医师在病人出院时完成， 在首页上做出标记。病例归档后由科室质控员和病案管理人员根据 首页资料对分型病例进行复核。 ⑹ 各医院根据本医院情况制定出各型病例的质量费用控制标 准，建议以各型病例的三年平均值为宜，并公布全院各科室，将超 标率作为医疗质量检查的一项内容。 ⑺ 病案管理部门每月将各型病例统计归类报表，内容包括各型 病例总数、百分率、CD型病例率、平均住院日、平均费用、费用超 标率、各型死亡率。 ⑻ 有条件的医院可在医院 HIS 或病案管理系统中安装病例分型 质量管理程序，对病例分型及费用实施实时控制。 专科分型标准 为了便于对临床上某些专科AB型和CD型病例进一步分型，根 据专科特点提出以下专科分型标准，供临床分型参考。 妇产科 A 型：正常分娩或无严重并发症的产前 / 产后期病例； 择期剖宫产 / 异位妊娠手术病例； 女性生殖系统炎症病例； 子宫良性病变或功能性异常病例； 计划生育手术病例。 B型：急产/早产病例; 异常分娩或急诊剖宫产病例； 生命体征稳定的产后出血病例； 异位妊娠破裂手术病例； C型：女性生殖系统良性肿瘤手术病例； 高危妊娠病例； 女性生殖系统恶性肿瘤的非手术病例； 女性生殖系统多部位严重感染病例。 D型：生命体征不稳定的围产期病例； 胎儿宫内异常（胎位异常除外）的异常分娩病例； 女性生殖系统恶性肿瘤根治手术病例。 分型费用监控 控制医疗费用的增长是各国政府关注的世界性难题。通过病例 分型管理，可以采取设置同型病例的医疗费用上限方式控制费用的 增长。即能够达到控制医疗质量的目的，又能取得降低医疗费用的 效益。 A型病例多为中青年，病情单纯或为慢性病，只需做一般处 理，医疗行为较为简