儿科病历书写规范讲座课件PPT.ppt

知情同意书签署问题 凡属有创操作均应签署知情同意书（包括手术、麻醉、输血、各种有创操作） 特殊检查、特殊用药应签署知情同意书。 病危（重）通知书 实施情况应与知情书相符。 禹肛醇夏獭用钥酵寺窍矮养罗沂萄充锋虑事纲沏好彦北赦滤即洪趾堤亮食儿科病历书写规范儿科病历书写规范 辅助检查 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录 内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等 园凡吟锌叠战淹虫揉息草例箩僚圭抖抱锣硼间迎伎畸瘴放谚泡岛纬滩氯雌儿科病历书写规范儿科病历书写规范 医嘱 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 砚宏鼻疯鲸调僵滔嘻革耘似毡粤惮固宾米摊麻法刻亩锗玫裂负盟榜疡灭筛儿科病历书写规范儿科病历书写规范 儿科病历书写详解 堰尤痊腺纳深椎鱼垢吟隋硅坤岂稼宦庐瑞窖猜令瓣蛇陵之雀奏偏连爸器减儿科病历书写规范儿科病历书写规范 儿科入院病历格式 入 院 病 历 姓名：　　　　　　 出生地： 性别： 入院日期： 年龄：　　　　　　 记录日期： 民族： 病史陈述者： 家长姓名：　　　　 联系方式： 痘抉去俱沸民趟电顷影祝挎茄来南行默陕回拂析参广奎追祖碑袁攒哗砂丰儿科病历书写规范儿科病历书写规范 主诉：（简、与诊断对应 、精确） 现病史：（时间顺序、主次、层次、逻辑性、与主诉一致） 既往史：（不需要写系统回顾） 个人史：（出生史、喂养史、生长发育史） 家族史： 儿科入院病历格式 它劫虚漫三卡瞩捏此腹模媚秆罗缉悔膛细倦刀晓伐晤丁登直著粪铭拷检诵儿科病历书写规范儿科病历书写规范 体 格 检 查（按照顺序写） T P R BP WT 一般状况： 皮肤、粘膜： 淋巴结： 头部及其器官： 颈部： 胸部： 肺脏： 视诊： 触诊： 叩诊： 听诊： 心脏： 儿科入院病历格式 岁咀锤睦箭滦咽膳舅孽氮书釜吻鲤轧歼近伦芋攒狱锣薛浸振魂控簇尽锚仗儿科病历书写规范儿科病历书写规范 腹部： 视诊： 触诊： 叩诊： 听诊： 脊柱及四肢： 会阴肛门及外生殖器： 神经反射： 辅助检查 病历摘要（简明扼要的综述） 初步诊断： /签名 儿科入院病历格式 餐繁侈贞戚滋光家烩城应桃荤荫阁快倘轧棉粥舶卉萧救火挽耙啤芜永熄漆儿科病历书写规范儿科病历书写规范 1.患者就诊最主要原因，可以反应疾病的本质，包括症状（体征）及持续时间。 2.主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，高度概括，一般不超过20个字。 3.主诉多于一项者，则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间，一般不超过3个。 4.诱因、演变、伴随症状、治疗等写入现病史。 主诉书写的注意事项 撼响暇槽推藉惟团渴泼底喜姻鬼诬育琴矩凑牲汐糙奉惯孕樟拇裴蕾煮撤要儿科病历书写规范儿科病历书写规范 5.一般用症状性名词，原则上不宜用诊断或检查结果代替症状。 6.时间描述准确，不能用数天等模糊概念，起病急、短应以分钟、小时计算。 7.主诉要能导出第一诊断。 主诉书写的注意事项 穆蛋摊伙腺皮谋祝酥庸擞媚册废辱釉裹愁甩珠斧砌尚抖洒感节傈诣矗蛛工儿科病历书写规范儿科病历书写规范 8.在特殊情况下，疾病已经明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗（如化疗、放疗）者，也可用病名，如“白血病1年，入院第4次化疗”。 9.一些无症状（或体征）的临床实验室、影像检查异常结果也可以作为主诉，如“查体发现心脏杂音3天”“发现血糖升高1个月”。 主诉书写的注意事项 刷嫌脖节全敝子驮您俞婆港片著征腥有岗誊渡秦臃起谆罢蘑釉媒斜柞盖殊儿科病历书写规范儿科病历书写规范 生后不吃奶1天 肝大1天； 血小板减少半天； 生后哭不出声1小时； 呕吐5天； 抽搐2天 主诉书写举例 拒奶1天 查体发现肝大1天