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有限空间作业安全许可证 第 联 作业单位 编 号 有限空间名称 级 别 主要介质 主要危险因素 作 业 内 容 作业负责人 作 业 人 作业监护人 计划作业期限 自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 涉及其他特殊作业 采样分析 检测项目 有毒有害 气体含量 可燃气含量 氧含量 CO含量 取样 时间 取样 部位 检测人 分析标准 检测值 序号 主 要 安 全 措 施 措施执行情况 是否执行 执行人签字 1 作业前对进入有限空间危险性进行了分析。 2 所有与有限空间有联系的阀门、管线应关闭，在相应阀门上挂“禁止操作、有人工作”标示牌。 3 相关设备带搅拌机的应切断电源，挂“禁止合闸、有人工作”标示牌。 4 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补氧。 5 设备经过置换、吹扫、蒸煮。 6 检查有限空间内部是否具备作业条件，清罐时应用低压电器，清理金属罐应使用防爆工具。 7 检查有限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。 8 作业人员清楚有限空间内存在的其他危险有害因素，如内部构造及附件等。 9 作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ）、检测仪器（ ） 10 其他补充措施： 实施安全教育人 受教育人 工作票签发人 申请单位意见： 签名： 年 月 日 分厂/ 车间意见： 签名： 年 月 日 公司安全管理部门意见： 签名： 年 月 日 工作票许可：上述安全措施已全部执行：自 年 月 日 时 分许可开始工作。 作业许可人（工作区域当班班长）： 作业负责人： 工作票终结：作业人员安全撤离，现场已清理完毕，工作票已收回，全部工作于 年 月 日 时 分完结。 作业负责人： 作业许可人： 摘牌人： 本工作票一式两联，第一联由作业负责人留存，第二联由作业许可人留存。