药物医疗器械体外诊断试剂临床试验酬金提取申请表.docx

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2021-01-24 发布于天津
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复旦大学附属中山医院临床试验机构 A-028-02 药物/医疗器械/体外诊断试剂临床试验酬金提取申请表项目名称：申请阶段：中止进行中完成申办公司名称：合同编号: 年月日药物临床试验收入合计：元医疗器械临床试验收入合计：元体外诊断试剂临床试验收入合计：元应扣成本（已预支的检测费等）：受试者补偿费用支出（元）： CRC费用支出（如果适用）（元）: 试验资料延长时间保存费（元）：实际盈余（元）：财务处审核（签名）：经办人签字:项目负责人签字经办人签字: 机构办公室签字: 复旦大学附属屮山医院临床试验机构 A-028-02 备注：（请附“归档资料清单复印件”）