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综合医院护理管理评审标准细则（年版） 第五章 护理管理与质量持续改进 一、确立护理管理组织体系 评审标准 评审要点 评审方法 5 1 1 院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。 【Ｃ】 1 查阅 2010 年以来的医院文件、办公会记录、院长查房记录等。 1．有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管 5 1 1 1 理工作，实施目标管理。 2 ．查医院管理岗位护士职称、学历、分布和考核记录。 有在院长（或副院 2 按照卫生部和 《安徽省医院护理岗位设置名录 （试行）》标准配置各层次护 长）领导下的护理 理管理岗位和人员，岗位职责明确。 3 ．查护士定期考核档案。 组织管理体系，对 3 ．根据《安徽省护士定期考核办法》实施护士的考核，建立护士执业记录。 护理工作实施目标 【Ｂ】符合“C”，并 查评审期内护士长考核记录。对科护士长、护理部考核应与绩效挂钩。 落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。 管理。 【Ａ】符合“B”，并 查护理部对护士奖、惩、调、配的记录。 护理管理体系有效运行。 【Ｃ】 1．查阅医院护理十二五规划和年度计划内容和方向与护理发展一致 5 1 1 2 程度。 1 有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。 医院有护理工作中 2 抽查 1 位护理部工作人员（或主管院长）掌握规划计划的情况。 2 ．相关人员知晓规划、计划的主要内容。 长期规划、年度计 相关内容应传达到全体护士。 划和年度总结。 【Ｂ】符合“C”，并 查医院对护理的经费支持，年度计划完成 90% 。 有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。 第 1 页第 1 页 综合医院护理管理评审标准细则（年版） 【Ａ】符合“B”，并 查规划计划落实 100%，工作质量、护士成效有显著变化。 有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。 评审标准 评审要点