必威体育精装版院内烫伤鱼骨图分析及整改解析.docxVIP

For pers onal use only in study and research; not for commercial use 制度 烫伤鱼骨图分析 人员 未建立围手术期护 理管理制度患者健康教育制度落实不到位产妇及家属因 素护士长管理不到位，对 不良事件预见性差护士责任心不强低年资护士风险意 识不足处理问题能力差护士因素当日气温为16度, 感觉稍冷术后产妇陪护较多, 环境嘈杂多人陪护，重宝 宝轻大人宣教不应只针对 产妇和其丈夫， 应增加受众未建立术后规范宣 教流程健康宣教未按流程延续 不断的进行操作过程未做好宣 教解释工作高年资护士 健康教育未 及时跟进护士长巡视 未建立围手术期护 理管理制度 患者健康教育制度 落实不到位 产妇及家属因 素 护士长管理不到位，对 不良事件预见性差 护士责任心 不强 低年资护士风险意 识不足 处理问题能力差 护士因素 当日气温为16度, 感觉稍冷 术后产妇陪护较多, 环境嘈杂 多人陪护，重宝 宝轻大人 宣教不应只针对 产妇和其丈夫， 应增加受众 未建立术后规范宣 教流程 健康宣教未按流程延续 不断的进行 操作过程未做好宣 教解释工作 高年资护士 健康教育未 及时跟进 护士长巡视 不及时 护士长对患者术后病理 生理表现知识培训不足 对护理不良事件报告 制度内容认知不到位 环境 流程 其他 烫伤鱼骨图分析 杜 绝 烫 伤V 发 生 调整健康宣教流程，责 任组长在产妇回病房 后两小时内加强宣教 宣教增加受 众 给家属传递强调大人孩 子都要关注的理念，防止 轻视产妇护理 根据气温情况及时开 窗通风或加被子 建立术后规 范宣教流程 术后及时清理陪 护，杜绝忙乱 开展不良事件隐患 讨论，预知风险 高年资护士或 责任组长健康 教育及时跟进 护士长落实五常工 作，及时巡视病房 流程 环境 其他 以下无正文 仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途 For personal use only in study and research; not for commercial use. Nur f u r den pers?nlichen f u r StUFtieschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden. Pour l e tude et la recherche uniquement a des fins personnelles; pas a des fins commerciales. to员bko g^A.nrogeHKO TOpMeno^b3ymrnflCH6yHeHuac^ egoB u HHuefigo^^HM ucno 员 B3OBaTbCE b KOMMepqeckux qe 员 ex. 仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途 For personal use only in study and research; not for commercial use. Nur f u r den pers?nlichen f u r Studien, Forschung, zu kommiellen Zwecken verwendet werden. Pour l e tude et la recherche uniquement a des fins personnelles; pas a des fins commerciales. to员bko g^A.nrogeHKO TOpMeno^b3ymrnflCH6yHeHuac^ egoB u HHuefigo^^HM UCnO 员 B30BaTbCE b KOMMepqeckux ue 贝 ex.