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广东省汕尾逸挥基金医院 临床研究知情同意书 受试者姓名 性别 年龄 病历号 身份证号 电话 详细住址 研究项目基本情况 项目名称 项目负责人 技术职称 职务 工作单位 电话 项目负责人告知受试者： □ □ 1、本研究的性质属于：试验 验证 （如果是后者，请提供具有法规效力的出处： ）， 其目的是 。 其中属于常规的部分是 ， 属于临床研究的部分是 。 2、目前，针对受试者所患疾病的其它诊疗方法及其效益与风险如下： （1）方法名称 效益 风险 。 （2）方法名称 效益 风险 。 （3）方法名称 效益 风险 。 .3、本研究的步骤是 ， ， ， 。 所需时间为 天。观察指标包括 ， ， ， ， 。 其中 ， ， ， ， 需要有创收集标本。观察频度为 ，共计 次。参加本研究需要 饮食的配合，有 何合并用药的限制 ，有何禁忌（如不宜高空作 业、开车等） 。 4、本研究如果是随机对照研究，需告知受试者有可能被随机分入研究组或对照组。 如果选用安慰剂对照，需告知受试者有可能分至空白对照组，并且可能在一定程度上影 响疾病的治疗及带来不可预知的风险。 5、参加研究可能获得的受益包括：（1）直接受益：疾病病情得到有效控制，痊愈以 及 。 （2）间接受益：是对社会或他人的贡献。 6、参加研究可能出现的风险和不适：（1）
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