外科学 第三节 直肠癌 直肠癌.ppt

外科学第二十七章 结直肠疾病第五节 直肠癌 直肠癌 直肠癌（carcinoma of rectum）是齿线至乙状结肠直肠交界之间的癌。我国直肠癌具有以下特点：①腹膜反折平面以下的低位直肠癌占大多数；②直肠癌以溃疡型病变居多。③青年人（30岁）直肠癌的发病率较国外多见。 由于直肠癌位置较低，易被直肠指诊及乙状结肠镜检查发现，容易诊断；但由于其深入盆腔，手术困难，不如结肠癌易得到彻底根治，术后局部复发率高。中、下段直肠癌与肛管括约肌接近，不易保留肛门，仍是手术上一难题。 病理 大体分型1.肿块型（也称菜花型）：向肠腔内生长，瘤体较大，呈球状或半球状，似菜花样，四周浸润较少，预后较好。2.溃疡型：多见，占50%以上。向肠壁深层生长并向周围浸润，早期可有溃疡，边缘不整，沿肠壁横向扩散，可成环状。易出血、感染或穿透，转移较早。3.浸润型：癌肿沿肠壁浸润，致肠腔狭窄，因浸润广，转移早，预后差。 扩散和转移 1.直接浸润：癌肿起于粘膜，以后向上、向下、并环绕肠管蔓延，亦可向深部发展，横向蔓延比纵向快。估计直肠癌绕肠一周约需1～2年。浆膜层有阻止癌肿向外扩散的能力，因此下段腹膜外直肠癌易向四周浸润，并侵入附近器官，如前列腺、膀胱、阴道、子宫等。使治疗困难，预后差。 2.淋巴转移：是直肠癌最主要的扩散途径，但淋巴结转移率与癌的浸润程度有关。当癌限于粘膜层时，由于粘膜层中无淋巴管存在，故无淋巴道转移。但肠壁的粘膜下层有淋巴管分布，故癌侵入粘膜下层时，即有发生淋巴道转移的可能。直肠癌淋巴结转移有上、中、下三个方面。向上沿直肠上动脉、肠系膜下动脉及腹主动脉周围淋巴结转移是主要的。向下的淋巴结转移机会少，除非淋巴液正常流向受阻时，可逆向转移至低于癌肿的淋巴结。直肠中下段癌可向两侧经侧韧带内淋巴管转移到髂内淋巴结，也可向下穿过肛管括约肌转移到两侧腹股沟淋巴结。。 3.静脉扩散：癌细胞侵入静脉内较常见，癌肿的恶性程度越高，则癌细胞向静脉侵犯的机会越多，由于癌细胞侵入静脉后形成癌栓，在血管内生长，癌可通过肠系膜下静脉、门静脉转移到肝；也可由髂静脉或其他静脉转移到肺及其他器官。4.种植转移：在直肠癌少见。过去认为直肠癌引起卵巢转移属于种植转移，目前疑为淋巴或血行转移。5.神经鞘传播：癌浸润神经周围，可沿神经鞘扩展。有人认为直肠癌术后复发多因神经周围有侵犯。神经有侵犯可引起疼痛，提示预后不良 临床表现 (一）直肠刺激症状 便意频繁、排便习惯改变；便前肛门有下坠感、里急后重、排便不尽感，晚期有下腹痛。 （二）肠腔狭窄症状 癌肿侵犯肠管致狭窄，初起大便变形，变细，当造成肠管部分梗阻后，有腹痛、腹胀、肠鸣音亢进等不全性肠梗阻表现。 （三）癌肿破溃感染症状 大便表面带血及粘液，甚至脓血便。 诊断 直肠癌的早期症状多不明显，最初多为无痛性便血或粘液血便，大便次数略增加，病人痛苦轻，常不重视，若临床检查不全面，则多误诊或漏诊因此凡有上述表现者，要认真做下列检查 （一）直肠指诊 是诊断直肠癌最重要的方法 指诊可查出癌肿的部位、距肛缘的距离及癌的大小、范围、固定程度、与周围脏器的关系等。 （二）内镜检查 包括直肠镜、乙状结肠镜及纤维结肠镜。内镜除直视下协助诊断，更重要的是取活组织行病理检查以确定诊断，这是术前必须做的检查。直肠癌术前有时需作软结肠镜检查，因有5%～10%结肠多原发癌需要除外。 影像学检查 1.钡剂灌肠、气钡双重造影是结肠癌的重要检查方法 2.腔内B超检查 3.CT检查 一、外科学范畴 外科学是医学科学的一个重要组成部分，它的范畴是在整个医学的历史发展中形成，并且不断更新变化的。 一、外科学范畴 恢复期 Thanks for Your Attention 第七版《妇产科学》配套课件 主编：乐杰 谢幸 林仲秋 苟文丽 狄 文 第五节 直肠癌 外科学各论 外科教研室 * 外科教研室 南阳医学高等专科学校 外科教研室 男性 35岁 直肠癌 （溃疡型） 齿状线上 治 疗 手术治疗为主，辅助放射、化学、免疫治疗。 1 手术治疗： 凡是能够切除的直肠癌如无手术禁忌都应尽早施行直肠癌根治术。 切除范围：癌肿、足够的两端肠段、已侵犯的邻近器官的全部或部分、四周可能被浸润的组织及全直肠系膜和淋巴结。 手术方式： 1 局部切除术：适用于早期瘤体小、局限于粘膜或粘膜下层、分化程度高的直肠癌。1）经肛局部切除术；2）骶后径路局部切除术。 2 腹会阴联合直肠癌根治术（Miles术）：适用 于腹膜返折以下直肠癌。 3 经腹直肠癌切除术（Dixon术）：适用于齿状线5cm以上直肠癌。要求远端切缘距癌肿下缘 3cm以上。 4 经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术 （Hartmann）：适用于