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页眉 吞咽功能障碍评估指引 对于每一个疑似吞咽障碍的病人,根据吞咽功能障碍评估流程进行评估,通过饮水 / 吞糊测试初步筛选存在吞咽困难的病 人,应遵循‘吞咽功能障碍患者饮食护理指引’ ,护士应密切观察病人进食情况,及早发现吞咽困难的症状,做好警示提示,避 免误吸,做好安全进食 / 喂食宣教,根据病人存在的问题进行吞咽训练指导, 预防吸入性肺炎的发生。 同时做好护理记录及交班。 1、吞咽功能的评估必须根据医嘱执行。 2、新入院疑似吞咽障碍的病人,先进行饮水测试,如果测试 失败,再进行吞糊测试。 吞糊测试成功:需指导病人 / 家属暂时进食米糊及进食技巧。 饮水测试失败者:指导避免直接饮水。 24h 后再进行饮水测试,如果饮水测试仍失败,则需指导病人饮水时加适量米粉或暂进食稠状液体。 饮水 / 吞糊测试均失败:指导病人 / 家属暂不能经口进食;并把测试结果报告医生,根据医嘱留置鼻饲管;做好记录和交接班。 (1)停留鼻饲管的病人拔管前:先进行吞糊测试,测试成功后再进行饮水测试, 并观察病人进食过程是否出现吞咽障碍的症 状,一旦出现,立即停止测试(必要时负压吸痰) ,立即报告医生及时处理。 3、对于以下病人应转介言语治疗师进行吞咽评估的功能促 进: 1)意识不清 / 昏迷的病人 2)气管切开的病人 3)吞咽神经功能障碍的病人 4)痰多需频繁吸痰的病人 吞咽功能障碍评估流程 页脚 页眉 注解 医嘱:饮水测试 吞糊测试 吞咽训练 疑似吞咽障碍病人 评估病情 与家属沟通 医生开医嘱 意识清醒 意识不清醒 责任护士执行饮水测试 第一次通过 第一次不通过 禁经口进食,留鼻饲管 24h 后第二次通过 24h 后第二次不通过 安全进食指导及吞咽训练 吞糊测试通过 米糊 /糊饭 吞糊测试失败 鼻饲流质 软饭 吞咽功能训练 (意识清醒) 碎餐 正餐 吞咽功能障碍评估:饮水测试表 页脚 页眉 科室 床号 姓名 性别 年龄 登记号 ★ 饮水测试评估: 有以下任何一种“是”的情形,均不能进行 饮水测试 病人的病状 是 否 病人不合作(需报告医生) 意识不清(下次再评估) 病人有吸入性肺炎的症状、痰多、呼吸困难 有气管切开的病人 ★步骤: 1、评估病人意识(清醒□ 合作□ 不合作□),与家属 沟通。 2、医生开医嘱。 3、向病人解释测试的目的,配合方法,取得合作。 4、器具准备:一杯 50ml 的温开水,一个 5ml 的汤匙。 5、病人取坐位,卧床患者抬高床头 30 °,取半坐卧位。 6、指导病人配合,饮水时不要讲话,喝水时间无限制。 7、前 20ml 水由护士用汤匙喂,每次 5ml 。 8、剩余 30ml 温水如往常一样饮用,注意观察患者饮水经 过,并记录所用时间,记录饮水情况,详见 洼田饮水试验结果及判 断表 9、观察测试过程中是否出现吞咽困难 / 误吸症状:呛咳、咳 嗽、声音浑浊、清喉咙、吞咽延迟、鼻返流及呼吸不适等。 ★ 饮水测试过程评估 : 页脚 页眉 测试过程中如有任何一种“是”的情形,即提示有吞咽困难或误吸,应立即停止 测试。 吞咽困难的症状 是 否 有过多的口水流出 / 溢出 喝水有呛咳 / 咳嗽 吞咽后出现声音浑浊 吞咽后出现清喉咙 出现鼻返流 病人抱怨吞咽困难、乏力 / 吞咽延迟 评价及记录标准 : 洼田饮水试验结果及判断 分级 判断 Ⅰ.可 1 次喝完,无噎呛 情况Ⅰ,若 5s 内喝完,为正常 Ⅱ.分 2 次以上喝完,无噎呛 情况Ⅱ,超过 5s 喝完,为可疑有吞咽 Ⅲ.能一次喝完,但有噎呛 障碍 Ⅳ.分 2 次以上喝完,且有噎呛 情况Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ,则确定有吞咽障碍 Ⅴ.常常呛住,难以全部喝完 成功:洼田饮水试验Ⅰ级并上述答案全部是“否” ,代表通过饮水测试。意义:可经口 页脚 页眉 进食、进水。 失败:洼田饮水试验Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ,上述答案存在任何一项“是” ,代表不通过饮水 测试。宜执行“吞糊测试” 。 结果记录(请在‘成功’或‘失败’的相应空格内打√) 测试日期 成功 失败 签名 吞咽功能障碍评估:吞糊测试表 科室 床号 姓名 性别 年龄 登记号 ★ 饮水测试评估: 有以下任何一种“是”的情形,均不能进行吞糊测试 病人的病状 是 否 病人不合作(需报告医生) 意识不清(下次再评估) 病人有吸入性肺炎的症状、痰多、呼吸困难 有气管切开的病人 ★步骤: 1、评估病人意识(清醒□ 合作□ 不合作□),与家属沟通。 2、医生开医嘱。 3、向病人解释测试的目的,配合方法,取得合作。 页脚 页眉 4 、器具准备:一杯 90ml 的温开水,一个 5ml 的汤匙、婴 儿米粉、血氧饱和度仪。 5 、病人取端座位,抬高床头 45-60 °。 6 、加 4 凝固粉于 90ml 水中,调成糊状。 7、每次用 5ml 汤匙喂病人,在喂的过程中
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