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花溪区人民医院 门急诊留观病历书写规范（试行） 一、为规范门急诊留观病历书写， 杜绝医疗纠纷， 根据卫生部 《病 历书写基本规范》 ，结合我院实际制定本规范。 二、门急诊留观病历包括门诊留观病历首页、医嘱单、留观期间 病程录（包括留观结束后患者去向记录） 。 三、儿科留观治疗患者的门诊留观病历书写由儿科医师负责。 四、非儿科留观治疗患者的门诊留观病历由首诊医师书写门诊留 观病历首页、医嘱单，急诊科医师负责书写留观治疗期间病程录。 五、在急诊科留观治疗 1 天的患者由首诊医师按《病历书写基本 规范》书写门诊病历，不再书写门诊留观病历，但病重、病危、诊断 不明及诊断明确需要观察病情变化的患者必须书写门诊留观病历首页 及医嘱单，急诊科医师负责书写留观治疗期间病程录。 六、在急诊科留观治疗 2 天以上（包括 2 天）的病重、病危、诊 断不明及诊断明确需要观察病情变化的患者由首诊医师按《病历书写 基本规范》书写门诊病历，同时书写门诊留观病历首页及医嘱单，急 诊科医师负责病情观察及完成后续留观病程记录。 七、本规范自二 0 一 0 年十二月一日起实行。 二 0 一 0 年十二月一日
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