《兽药经营许可证》兽用生物制品申请表.docVIP

《兽药经营许可证》（兽用生物制品） 申 请 表 申请单位:  (盖章 ) 申请日期:  年 月 日 受理日期:  年 月 日 山东省畜牧兽医局制 填表说明 1、本表须用黑色钢笔、 签字笔填写， 也可以自制， 用 A4 纸打印， 一式两份。字迹不清、项目填写不全者不予受理。 2、企业类型：指合资企业、外国独资企业企业、国内企业等。 3、经济性质：指国有、集体、私营、股份等。 4、经营范围：指兽药类别，如兽用生物制品、兽药制剂、兽用 原料药。其中，兽用生物制品，应填写相应产品类别及生产厂家， 如 XX 兽药有限公司生产的灭活疫苗、活疫苗。 5、本表所填写人员应为企业专职人员 . 6、根据需要，本表格填写项目可另附页。 7、本表签章复印件无效。 申请编号： 1、企业名称 邮 编 2、注册地址 电 话 传 真 3、经营场所地址 4、仓库地址 学历 / 职称 从事兽经营时间 5、法定代表人 邮 编 6、法定代表人住址 电 话 7、企业类型 8、经济性质 10、流动资产（万 9、固定资产（万元） 元） 11、专营或兼营 13、年利润额（万 12、年营业额（万元） 元） 14、经营范围 15、面积（㎡） 16、职工情况  经营场所面积： ㎡ 仓库总面积： ㎡，其中，兽用生物制品库面积： ㎡，体积： m 3， 其它仓库面积： ㎡ 总数 姓名 性别 年龄 职务 职称 学历 17、许可证编号 （20 ）兽药经营证字 号 18、有效期 自 年 月 日至 年 月 日 19、备 注