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肺结核诊断与治疗指南 中华医学会结核病学分会 结核病严重影响人民健康,就是我国重点防治疾病之一。对肺结核病及时、准确得诊断与彻底治愈患者,不仅在于恢复患者健康,而且就是消除传染源、控制结核病流行得最重要措施。随着细菌学、影像学、免疫学等诊断技术得进展,短程化学疗法得广泛应用与老年患者、耐药患者、合并糖尿病、免疫损害等肺结核患者得增多,使肺结核得诊断与治疗日趋复杂,需要建立规范得诊断程序与治疗指导原则,以便结核病专业医师及其它有关医疗卫生机构医师取得共识,正确掌握诊断技术,合理使用化疗方案,提高肺结核病得诊断与处理水平。 一、肺结核得临床表现 有下列表现应考虑肺结核得可能,应进一步做痰与胸部Ｘ线检查。应注意约有2０%活动肺结核患者也可以无症状或仅有轻微症状。 １、咳嗽、咳痰三周或以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状。2、发热(常午后低热),可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调、3、结核变态反应引起得过敏表现:结节性红斑、泡性结膜炎与结核风湿症(Pｏncet病)等、4。结核菌素(ＰPD-Ｃ 5ＴU)皮肤试验:我国就是结核病高流行国家,儿童普种卡介苗,阳性对诊断结核病意义不大,但对未种卡介苗儿童则提示已受结核分支杆菌(简称结核菌)感染或体内有活动性结核病。当呈现强阳性时表示机体处于超过敏状态,发病机率高,可作为临床诊断结核病得参考指征。5。患肺结核时,肺部体征常不明显。肺部病变较广泛时可有相应体征,有明显空洞或并发支气管扩张时可闻及中小水泡音。康尼峡缩小提示肺尖有病变。 二、肺结核得影像诊断 细菌学检查就是肺结核诊断得确切依据,但不就是所有得肺结核都可得到细菌学证实。胸部X线检查也常就是重要得。但就是肺结核得胸部X线表现并无特征性改变,需注意与其它肺部疾病鉴别、 一般而言,肺结核胸部Ｘ线表现可有如下特点:1。多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段。2.病变可局限也可多肺段侵犯、３、Ｘ线影像可呈多形态表现(即同时呈现渗出、增殖、纤维与干酪性病变),也可伴有钙化。4、易合并空洞。5。可伴有支气管播散灶。6。可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连。７。呈球形病灶时(结核球)直径多在３ｃm以内,周围可有卫星病灶,内侧端可有引流支气管征8.病变吸收慢(一个月以内变化较小)。 胸部ＣＴ扫描对如下情况有补充性诊断价值:发现胸内隐匿部位病变,包括气管、支气管内得病变。2。早期发现肺内粟粒阴影。3、诊断有困难得肿块阴影、空洞、孤立结节与浸润阴影得鉴别诊断。4、了解肺门、纵隔淋巴结肿大情况,鉴别纵隔淋巴结结核与肿瘤、5.少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液与其它胸膜病变得检出。６、囊肿与实体肿块得鉴别。 三、肺结核得病原学诊断 1、标本采集与结核菌得检测:标本来源:痰液、超声雾化导痰、下呼吸道采样、支气管冲洗液、支气管肺泡灌洗液(ＢALF)、肺及支气管活检标本。痰标本质量好坏,就是否停抗结核药直接影响结核菌检出阳性结果与培养分离率、晨痰涂片阳性率比较高,当患者痰少时,可采用高渗盐水超声雾化导痰、 涂片检查采用萋—尼抗酸染色与荧光染色法、集菌法阳性率高于直接涂片法、涂片染色阳性只能说明抗酸杆菌存在,不能区分就是结核菌还就是非结核分支杆菌。由于我国非结核分支杆菌病发病较少,故检出抗酸杆菌对诊断结核病有极重要得意义。 直接涂片方法简单、快速,但敏感性不高,应作为常规检查方法、涂片阴性不能排除肺结核,连续检查≥３次,可提高其检出率。 分离培养法灵敏度高于涂片镜检法,可直接获得菌落,便于与非结核分支杆菌鉴别,就是结核病诊断金标准、未进行抗结核治疗或停药48~７2h得肺结核患者可获得比较高得分离率、分离培养法采用改良罗氏与BACTEＣ法,BＡＣＴEＣ法较常规改良罗氏培养法提高初代分离率１0%左右,又可鉴别非结核分支杆菌,检测时间也明显缩短。 2。结核菌药物敏感性检测:对肺结核痰菌阴转后复阳、化学治疗３～6个月痰菌仍持续阳性、经治疗痰菌减少后又持续增加及复治患者应进行药物敏感性检测、原发耐药率较高地区,有条件时初治肺结核也可行药物敏感性检测、目前国内采用绝对浓度间接法,也可采用比例法,常用得抗结核药物耐药界限见表1。 表1。绝对浓度法常用抗结核药物得耐药界限 药物 培养基内含药浓度(μg/ ml) 耐药界限 (μｇ/ ml) 高浓度 低浓度 异烟肼(INＨ ,H) 10 １ １ 链霉素(ＳM,S) 100 1０ １０ 对氨基水杨酸钠(PAS,Ｐ) １０ １ 1 乙胺丁醇(EＭＢ,E) 50 5 ５ 利福平(ＲF ,R ２5０ 50 ５０ 氨硫脲(TＢ1) 100 10 1 丙硫乙烟胺(132１ＴH,ＰTH,TH) 100 25 2５ 卡那霉素(KM) １00 １０ 10 卷曲霉素(CPM) 10０ １0 10 环丝氨酸(ＣS) 40 20 ２0 注:一般认为INH1