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收养登记申请书 年 月 日 —1— 收养登记申请 收养目的： 不遗弃不虐待被收养人和抚育被收养人健康成长的保证： 其他有关事项： 本人申请内容完全真实，如有虚假，愿承担法律责任。 收养人签名 收养人签名 年 月 日 年 月 日 —2— 收养人情况 姓 名 （男） （女） 出生日期 身份证件号 国 籍 民 族 职 业 文化程度 工作单位 健康状况 婚姻状况 子女情况 家庭年收入 住 址 联系收养的 收养组织名称  亲生子女（男） 个（女） 个 亲生子女（男） 个（女） 个 继 子 女（男） 个（女） 个 继 子 女（男） 个（女） 个 养 子 女（男） 个（女） 个 养 子 女（男） 个（女） 个 —3— 送养人情况（ 1） 社会福利机构名称 单位地址 联系电话 法定代表人姓名 经办人姓名 （男/女） 经办人身份证件号 经办人职务 （填写是否同意收养人收养的意见和同意 委托本机构经办人办理送养的意见） 送养机构的意见 送养机构公章 送养机构法定代表人签名： 社会福利机构 业务主管机关 领导签名、盖章 年 月 日 贴法定代表人身份证件复印件 贴经办人照片 —4— 送养人情况（ 2） 姓 名 （男） （女） 出生日期 身份证件号 国 籍 民 族 职 业 文化程度 工作单位 健康状况 婚姻状况 住 址 送养人与 被收养人关系 （填写送养原因和是否同意收养人收养的意 见） 送养人的意见 送养人签名 送养人签名 贴送养人照片 —5— 被收养人情况（ 1） 姓 名 （男/女） 被收养后改名为 出生日期 身份证件号 国 籍 民 族 职 业 文化程度 工作单位 健康状况 婚姻状况 被收养前的 户籍地或者捡拾地 身份类别 （填写：“ 孤儿”、 “社会福利机构抚养的 查找不到生父母的儿 童”、“非社会福利机 构抚养的查找不到生父 母的儿童”、“生父母 有特殊困难无力抚养的 子女”、“继子女”。 收养三代以内同辈旁系 血亲的子女，应写明具 体亲属关系。） —6— 被收养人情况（ 2） 年满 10 周岁 被收养人对 收养登记的意见 签名 未满 10 周岁 被收养人 按手（足）印 —7— 收养登记调查记录 调查时间： 调查地点： 调查人： 被调查人： 记录人： 调查内容： —8— 收养登记询问笔录 询问时间： 询问地点： 询问人： 被询问人： 记录人： 询问内容： 1、姓名、 性别、 年龄 、 健康状况 ？ 2、有无经济和教育能力？ 3、依照《中华人民共和国收养法》的有关规定，请问是否自愿 收养该小孩为子女？ 4、收养后能否提供良好教育并保证不虐待、不遗弃该小孩？ 5、以上所说是否属实？ 本人已阅读询问笔录，与本人所表示的意思一致。 被询问人签名： —9— 收养登记审查处理表 提供证件情况 审查意见 主要领导或者 分管领导签名 收养登记员签名 收养登记日期 承办机关名称 收养登记证字号 收养登记证印制号 领证人签名 或者按指纹 年 月 日 备 注 —10— —11—