【呼吸系统学习】-肺炎.pptVIP

根据发生HAP的时间不同，分为早发HAP和晚发HAP 早发HAP：指住院4天内发生的肺炎，通常由敏感菌引起，预后好 晚发HAP：指住院5天或5天以后发生的肺炎，致病菌常是多重耐药菌(MDR)，病死率高。 HAP——分组 HAP——病原学 病原学 最常见的病原是细菌（90%），1/3为混合感染 发病时间、地点、病人基础状况不同，病原学有明显差异 铜绿假单胞菌 MRSA 产ESBLs菌株 大肠、肺克 与三代头孢的广泛应用有关 其他病原体：真菌、病毒（呼吸道合胞病毒、SARS-CoV等） HAP——病原学 病原体 构成比（％） 革兰阴性杆菌（铜绿、肠杆菌科） 50～70 金葡菌 15～30 厌氧菌 10～30 流感嗜血杆菌 10～20 肺炎链球菌 10～20 军团菌 4 病毒（CMV、流感、RSV、SARS-CoV） 10～20 真菌 1 多重耐药（MDR）病原体引起HAP、VAP和HCAP的危险因素 迟发型HAP和VAP（第5天或以后） 由多重耐药（MDR）病原体引起的可能性较大，而且与患者的发病率和死亡率增加相关 90天内接受过抗生素治疗或曾经住院的早发型HAP患者。 这类患者发生MDR病原体感染的危险性更大，必须和迟发性HAP或VAP患者接受相似的治疗 在社区或特殊医院病房中存在高频率耐药 免疫抑制性疾病和/或治疗 HAP Early phrase HAP Middle Phrase HAP Late Phrase 1 3 5 10 15 20 S. pneumoniae H. influenzae MSSA or MRSA Enterbacteria K. pneumoniae, E. coli P. aeruginosa Acinetobacter X.maltophilia HAP days 不同时期发生HAP的可能病原体 HAP——流行病学 发病率高 HAP在我国医院感染中居首位 全球范围内发病率0.5%-5% 病死率高 住院时间长，直接医疗费用高 HAP——感染来源和途径 误吸 口咽部定植菌吸入是HAP最主要的感染来源和感染途径 胃内定植菌增加 吞咽和咳嗽反射减弱 气溶胶吸入 雾化器、氧气湿化瓶、淋浴水、空调冷凝水水污染 其他 吸痰等操作交叉感染 HAP——临床表现 临床表现特点 常不典型，易被基础疾病掩盖 起病隐匿 机体反应差，体温、血象可正常 易并发ALI、ARDS、左心衰、肺栓塞等 HAP的临床诊断（同CAP） X线显示新出现或进展性肺部浸润性病变合并以下之一者：①发热38 ℃；②近期新出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴有胸痛；③肺实变体征和（或）湿性罗音；④白细胞10×109/L伴或不伴有核左移。排除其他疾病 病原学诊断：强调定量或半定量培养，并应在抗生素治疗前采集标本 病情评估 重症HAP标准 VAP肺炎：气道阻力增大，氧合指数和肺顺应性降低是肺炎加重的重要参考指标 HAP——诊断 MDR引起HAP、HCAP和VAP的危险因素 先前90d内接受过抗菌药物 住院≥5d 当地社区或特殊医院病房中存在高频率抗生素耐药 HCAP存在危险因素 最近90d内住院≥2次 居住在护理之家或扩大护理机构 家庭静脉输液治疗（包括抗菌药物） 30d内长期透析治疗 家庭伤口护理 家庭成员携带MDR病原体 免疫抑制性疾病和/或治疗 抗感染治疗：最为重要 呼吸治疗：吸氧，呼吸机 对症支持治疗 痰液引流 HAP——治疗 概述 ——诊断 完整的诊断需要明确： 是否为肺炎，肺炎的部位 严重程度：门诊、住院、住ICU 病原体 何种病原体 对抗感染药物的敏感性如何 有无并发证 患者的全身情况 概述 五、治 疗 抗微生物化学治疗（重点） 局部治疗∶气管内滴入，雾化吸入 排痰∶体位引流，祛痰药物 支持疗法∶氧疗，纠正水、电解质和酸碱失衡，营养支持 合并症和并发症的处理 概述——治疗：抗微生物化疗 （一）抗微生物化学治疗的一般原则和合理应用 抗菌药物经验性治疗和目标治疗的统一 经验治疗： 早！4—8h内 48—72h重新评价 治疗前留取标本 目标治疗 概述——治疗：抗微生物化疗 熟悉和掌握抗菌药物的基本药理知识是合理抗菌治疗的基础 抗菌谱、抗菌活性 组织穿透力和组织中的分布 不良反应 药动学（PK）/药效学（PD） 时间依赖性：TMIC% 达40%—50% 浓度依赖性：Cmax/MIC 达8—10倍，或AUC/MIC G＋球菌达30、