【内科讨论课题】_心血管病例七(2).pptVIP

心血管病例讨论（七） · · · 病史 主诉 患者，女性，纺织工，清远市人 主诉：反复气促一年余，持续发热20多天，咯血丝痰3天。 现病史：一年余前当妊娠8个月时出现轻度气促，咳嗽伴少许血丝痰而在当地医院检查，谓有“心脏病”，产后无特殊不适。半年前开始心悸，在体力劳动后尤甚，此后只能作半天工作，20多天前开始出现持续性发热，伴出汗，自觉心悸，气促加剧，偶有夜间需间歇性端坐片刻，方能继续平静入睡。下肢逐渐浮肿，腹胀，2天前咯血丝痰少量。起病以来，胃纳欠佳，大便稀烂，尿量减少。 既往史：10多年前患“上呼吸道炎”及“咽炎”，此后双膝、肘、踝等关节游走性肿痛。 体格检查 T 38.6℃ P 124次/分 R 36次/分 BP 100/60mmHg 一般状况：慢性面容，面色苍白，双颊潮红，腰臀部有中等度浮肿。 头颈：眼结合膜苍白，右眼下睑结合膜有三个1mm大小之出血点。上颚部粘膜有2个1mm大小之出血点。颈静脉怒张。 肺：双肺呼吸音稍粗，双肺底部可闻中等量小水泡音。 心脏：心尖搏动弥散，心尖区触及舒张期震颤，心界向左扩大，心律整齐，心尖部第一心音增强，P?A?，P?亢进无分裂，胸骨左缘第4肋间可闻开瓣音，于心尖区可闻响亮之舒张期隆隆样杂音。 腹部：腹稍胀，肝大肋下4cm，质软。肝颈静脉征阳性，脾仅触及，移动性浊音阳性，肠鸣亢进。 四肢：下肢有中等度凹陷性浮肿。 实验室检查 实验室检查意义 Hb ：正常值 男：120~160g/L，女：110~150g/L 患者属于中度贫血 RBC：正常值 男：4.0~5.5 女：3.5~5.0 患者属于病理性红细胞减少 N：（中性粒细胞）正常值 0.5~0.7 患者属于中性粒细胞增多，原因有急性感染 L：（淋巴细胞）正常值 0.8~4 患者属于淋巴细胞减少，主要见于应用肾上腺皮质激素，抗淋巴细胞 球蛋白的治疗以及放射性损伤，免疫缺陷性疾病，丙种球蛋白缺乏症等。 E：（嗜酸性粒细胞）正常值 0.05~0.5 患者属于是酸性粒细胞减少，常见于伤寒，大手术，烧伤等应激状态，或长期应用肾上腺皮质激素后，临床意义较小。 蛋白尿：多由肾脏或肾外疾病所致 血尿：多见于泌尿系统炎症，结石，肿瘤，结核，外伤等，也可见于血液系统疾病。 血常规： Hb 70.0g/L， RBC 2.04×10/L， N 0.80， L 0.15， E 0.03 尿常规： 尿蛋白（+）， RBC（+） · · · 诊断 诊断 1、亚急性感染性心内膜炎？ 2、风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 心界向左扩大 心功能Ⅲ级（NYHA分级） 诊断依据 亚急性感染性心内膜炎？ 1、根据诊断标准“感染性心内膜炎Duke诊断标准[1]”符合的三个次要标准： 易患因素：风湿性心脏病 发热：体温38℃（T 38.6℃） 血管征象：结膜出血（眼结合膜苍白，右眼下睑结合膜有三个1mm大小之出血点）。 诊断依据 2、根据患者的危险因素、临床表现和辅助检查等 危险因素：风湿性心脏病（后面会诊断） 临床表现：发热：T〉38.5 心脏杂音：胸骨左缘第4肋间可闻开瓣音，于心尖区可闻响亮之舒张期隆隆 样杂音。 周围体征：右眼下睑结合膜有三个1mm大小之出血点上颚部粘膜有2个1mm大小之出血点 非特异症状：贫血（Hb 70.0g/L） ③ 有意义的检查：尿常规：尿蛋白（＋），RBC（＋） 血常规：白细胞计数升高，Hb偏低 风湿性心脏病的Jones诊断标准 诊断依据 风湿性心脏病 1、根据“风湿性心脏病的Jones诊断标准[2]”符合两项主要表现和一项次要表现 主要表现：心脏炎（杂音、心界增大、心衰） 多发性关节炎（时常有双膝、肘、踝、等游走性疼痛 次要表现：发热、关节痛 诊断依据 风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 2、根据患者的危险因素、临床表现和辅助检查等 危险因素：曾患“上呼吸道炎”及“咽炎”，时常有双膝、肘、踝等关节游走性肿痛。 临床表现： 呼吸困难：偶有夜间需间歇性端坐 咳嗽、咯血：咯血丝痰少量 其他：左心界增大 体征：心尖部第一心音增强，P?A?，P?亢进无分裂，胸骨左缘第4肋间可闻开瓣音， 于心尖区可闻响亮之舒张期隆隆样杂音。 诊断依据 心功能III级：患者体力活动明显受限（只能作