肩峰下撞击综合症与肩袖损伤.docVIP

肩峰下撞击综合症 肩袖即是指包绕肩关节周围的4条肌肉，在肩关节的正常生理活动中起重要的作用。当外伤、骨质增生导致肩袖损伤或发生退形性变时，肌腱会发生水肿和炎性改变，甚至产生断裂，从而在肩关节外展活动时肩峰与肩袖肌腱发生摩擦，导致肩关节的疼痛、力弱以及活动受限。这类病症称为肩峰撞击综合症。若不进行及时的治疗，病变还会进一步恶化，撞击与肩袖肌腱磨损会互为因果构成恶性循环，严重妨碍肩关节的功能。 早在19世纪，一些学者已经注意到肩峰下间隙内的病变与肩部疼痛有着密切的关系。到1972年，neer才对肩峰下撞击进行了正确而详尽的描述，并沿用至今。 【解剖】 肩峰下间隙又被称为“第二肩关节”，它的上界由肩峰，喙突，喙肩韧带及肩锁关节构成，下界是肱骨头。间隙内包含冈上肌腱，冈下肌腱，二头肌腱长头，喙肱韧带及肩峰下滑囊等结构。 肩峰下间隙的宽度因人而异，平均距离为9到10mm。 【病因及损伤机制】 1．原发性撞击 neer于1972年指出，肩峰下撞击综合征系肩部前屈、外展或内旋时，肱骨大结节与喙肩弓反复撞击，导致肩峰下滑囊炎症，肩袖组织退变，甚至撕裂，以及二头肌腱长头的病变，引起肩部疼痛，活动障碍。他特别指出，肱骨头并非与整个肩峰发生撞击，而是与肩峰前外缘发生撞击。 2．继发性撞击 morrison认为随着年龄的增加，与三角肌相比，肩袖肌力的下降更为明显。肩部外展时，肩袖对肱骨头的压抑力量下降，肱骨头上移，肩峰下间隙变窄，肱骨头反复与肩峰前缘撞击， 3．肩关节不稳 一些学者认为盂肱关节不稳会导致肩峰下撞击，他们认为，关节过度松弛会导致肱骨头上移，与肩峰发生撞击。尤其常见于从事肩部训练的运动员，如游泳，棒垒球的投手等。 【症状及诊断】 大多数患者起病隐匿，许多患者有肩部过度活动的病史。部分患者有肩部外伤史。肩部疼痛是最主要的症状，疼痛通常位于肩峰外侧，或位于二头肌腱沟处，有时可放射至三角肌止点区域。在病变初期，疼痛通常在肩部运动时出现，尤其是前屈，外展等动作，休息时无疼痛。随着病情的发展，逐渐出现静息痛和夜间痛。患者不能向患侧卧，睡眠翻身时经常被疼醒。多数患者肩部活动范围是正常的，一些患者由于疼痛，主动活动受限，而被动活动往往是正常的。由于疼痛，部分患者会感觉力弱。如果疼痛不著，力弱往往提示肩袖撕裂的存在。另外，部分患者肩部活动时，肩部有响声，有人还有绞索感，这可能是由于肩峰下滑囊炎，肩袖或二头肌腱的病变导致。 诊断肩峰下撞击综合征主要依靠病史及体征，治疗方法的选择在很大程度上依赖于患者的症状及功能。必须对肩关节进行详细检查，不能通过某一个体征或试验结果确立诊断。首先应检查压痛部位，压痛经常位于肩峰前外缘，二头肌腱沟及肩锁关节。除非急性损伤，一般无局部红肿等。当肩关节后伸内旋时，可以在肩峰前缘触摸冈上肌腱止点部。病程较长者会出现冈上肌和冈下肌的萎缩。多数患者肩关节主动活动无受限。当然，应对肩袖，二头肌腱及肩关节的稳定性进行详细检查。 1．痛弧征：肩关节在外展活动的一定角度下发生疼痛。 2．牵拉外展试验： x线研究证实，牵拉上肢后再外展时，肱骨大结节不再与肩峰相接触。 3．neer撞击征(impingement sign)：检查者用手向下压迫患侧肩胛骨，并使患臂上举，如因肱骨大结节与肩峰撞击而出现疼痛为撞击试验阳性，而在一些晚期病例中，患者不能做超过90°以上运动时，hawkins设计在上举90°位时，强迫患臂内旋引起疼痛为阳性，是又一种有效检查方法； 4. hawkins撞击征：肩上举90°位时，强迫患臂内旋引起疼痛为阳性。 5.撞击试验(impingement test) ：在肩部注射麻药，若注射前、后均无肩关节运动障碍，注射后肩痛症状得到暂时性完全消失，则可诊断撞击征。若注射后疼痛仅有部分缓解，且仍有关节功能障碍，则冻结肩可能性大。此法可对非撞击综合征引起的肩痛症做出鉴别。 此外，应常规拍摄肩胛骨正侧位和腋位x线片。典型改变包括肩峰下表面硬化和骨赘形成、大结节硬化及囊性变。通过腋位片可以评价肩峰的形状和厚度。b超及mri则主要对肩袖，二头肌腱，盂唇等结构进行检查。 有国外医生提出，满足以下五项标准中的三项，可以诊断肩峰下撞击综合征。 1．肩峰前外缘压痛。 2．上肢外展时痛弧征阳性。 3．与被动活动相比，肩关节主动活动时疼痛明显。 4．neer撞击试验阳性。 5．肩峰骨赘，肩袖部分撕裂或全层撕裂。 【治疗】 包括非手术治疗和手术治疗两大类。 所有患者应先采用保守治疗，保守治疗的方法及目的包括：应用药物及物理治疗消除肩峰下间隙的炎症；通过主动运动保持关节正常的活动范围；通过力量练习保持肩部肌肉力量的正常。保守治疗的时间应根据症状的严重程度，病人的职业和运动水平来决定，至少应持续三个月，通常在半年左右。药物治疗包括口服非甾体类消炎止痛