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市健康申报证明 申报人员填写以下内容： 姓名： 性别：□男 □女 出生日期： 年 月 日 身份证号码： 手机号码： 过去14 天内居住地址： （如有几处，如实填写，具体到村、组） 户籍地址： 单位组织集体出行□ 个人出行□ 目的地： 省 市 县（区） 乡镇（街道） 村（小区） 出行日期： 年 月 日 （1）14 天内是否被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者：□是 □否 （2）14 天内是否曾有发热、持续干咳症状：□是 □否 （3）14 天内家庭成员是否被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者：□是 □否 （4）14 天内是否与确诊的新冠肺炎患者、疑似患者、密切接触者有接触史：□是 □否 （5）14 天内是否与发热患者有过密切接触：□是 □否 （6）14 天内是否到过湖北等疫情高发地区，或与该地区人员有接触史：□是 □否 （7）出行前承诺做到：做好个人防护、不参与聚餐聚会：□是 □否 （8）疫情期间承诺做到：上班戴口罩、下班不外出、不参与聚餐聚会：□是 □否 以上内容属实，如隐瞒、虚报，本人承担一切法律责任和相应后果。 申报人（签字）： 村（社区）填写以下内容： （1）申报人是否14 天内居住在本村（社区）：□是 □否 （2）本村（社区）是否有新冠肺炎患者、疑似患者：□是 □否 （3）村（社区）是否同意外出：□同意 □不同意 经办人： 联系电话： 村（社区）盖章 医疗卫生机构填写以下内容： （1）体温： ℃，体温是否正常：□是 □否 （2）是否有干咳、气促、乏力等相关症状：□是 □否 （3）申报人居住村（社区）是否有确诊的新冠肺炎患者或聚集性发热患者：□是 □否 （4）申报人当前健康状况是否适宜出行：□是 □否 医生签字： 联系电话： 医疗卫生机构盖章 填报日期： 年 月 日 ◇1 根据有关规定，为了您和大家健康，请如实填写本表，如隐瞒或虚假填报，将追究责任。 ◇2 本证明申报人应于填报时间前14 日内在所填报社区（村）内居住且接受管理。 ◇3 本证明自填报之日起7 天内有效。