如何写好住院病历病程记录.pptVIP

如何写好 住院病历的病程记录 三峡医院 2018年11月 首次病程记录 (一)概念 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写 的第一次病程记录,应当在患者入院后8小时内完成。 (二)记录内容: 病例特点(简要病史、主要体征、重要辅助检查结果) 拟诊讨论(初步诊断、诊断依据及鉴别诊断) 诊疗计划(具体的检查、治疗措施、调护) 【格式体例】 首次病程记录 般项目:患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间(年、月、日、 时)及入院途径(门诊、急诊或转院) 病例特点:病史特点、主要症状与体征、重要辅助检查结果等 初步诊断:按疾病的主次依次书写。 (中医病历包括疾病诊断与证候诊断) 诊断依据:病史特点、主要症状、重要体征、辅助检查结果 (中医病历包括辨病辨证依据、中医病因病机分析 鉴别诊断:对于初步诊断不明确的病例,应给予鉴别诊断并进行分析。 中医病历包括中医鉴別诊断、西医鉴别诊断两部分) ■诊疗计划:提出具体的检查、治疗措施、调护等。 医师签名 入院记录示例 主诉:颜面及双下肢水肿伴尿量减少1月。 现病史:病人1月前无明显诱因出现颜面及双下肢水肿,按之凹 陷,尿量减少。无皮肤紫癜病史,无发热、咽痛病史,在当地 医院测血压波动在120-150/80-100mmHg,查尿常规示:尿蛋白 (++),查血浆白蛋白18g儿L,24h尿蛋白定量10.8g,于20d 前到XX医院就诊,收入住院并给予“口服泼尼松片(20mg,3次 d)”治疗,并配合利尿、抗凝、降压治疗,水肿一度好转 10d前出院,停用激素后,水肿渐加重,遂到重医肾脏病研 究所做肾穿活检,病理诊断为“轻度系膜増生性腎小球腎 炎”。今来我院求治,为进一步系统治疗而收入我科。病人 患病以来精神不振,饮食尚可,睡眠正常,小便量少,大便 正常,体重增加约20Kg。 既往史:既往体健,无传染病、家族遗传性疾病、手术外伤 史、输血史以及药物和食物过敏史等 个人史:生于原籍,无外地及疫区居住史,生活规律,无烟酒 嗜好,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,无野游史 家族史:(略 体格检查 T:36.5CP:73次/分R:18次/分BP140/90mmHg 发育正常,满月脸,营养中等,主动体位,神志淸楚,语 言流利,步入病房,查体合作。皮肤无黄染及出血点,浅表淋 巴结不肿大。头颅无畸形,五官端正,巩膜无黄染,瞳孔等大 等圆,对光反应正常。鼻唇沟对称,无鼻翼扇动,外耳道无脓 性分泌物,口唇无紫绀,咽部不充血,双侧扁桃体不肿大。颈 软,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺不肿大。胸廓两侧对称 无畸形,呼吸运动自如,双侧语颤减弱,两肺叩诊呈清音,呼 吸音清晰,双肺木闻及干、湿罗音。 心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间,心前区未触及细震颤, 心脏浊音界不扩大,心率73次/分,律齐,主动脉瓣第二心 音正常,肺动脉瓣第二心音正常,各瓣膜听诊区无病理性杂 音。腹部膨隆,无压痛及反跳痛,肝、脾肋下未触及,未触 及包抉,肝肺浊音界位于右锁骨中线第5肋间,移动性浊音 (十),肠鸣音正常。双肾区无叩击痛。肛门及外生殖器未 查。脊柱及四肢无畸形,活动自如,关节无红肿,双下肢高 度水肿,按之凹陷,无杵状指。腹壁反射、膝腱反射、跟腱 反射正常存在,巴彬基斯征、脑膜刺激征阴性。 辅助检查 2005-04-10;血常规:血小板196×10°几L,红细胞3.9×1012L, 血红蛋白70g八,白细胞5×10°/,中性粒细胞80%,淋巴细胞15%。 205-04-1;胸部X线片:心、肺、膈未见异常。 205-04-15;肾穿刺及病理诊断:轻度系膜増生性肾小球肾炎。 初步诊断: 轻度系膜增生性肾小球肾炎。 9:10首次病程记录(示例) 栾XX,男性,40岁,工人,因“颜面及双下肢水肿伴尿量减 少1月”于2005年4月12日9时到我院就诊,门诊以“系膜增生性 肾小球肾炎”收入我科住院治疗。 病例特点 1、中年男性,平素体健,既往无传染病、家族遗传性疾病、 手术外伤及药物食物过敏史等。 2、1月前无明显诱因出现颜面及双下肢水肿,按之凹陷,小便 量少。皮肤无紫癜,无发热、咽痛等,精神不振,饮食尚可 睡眠正常,大便正常。 3、查体:体温36.5℃,脉搏73次/分,呼吸18次/分,血压 140/90mmHg。发育正常,满月脸,神志清楚。双肾区无叩击 痛,脊柱及四肢无畸形,活动自如,关节无红肿,双下肢高 度水肿,按之凹陷 4、血常规:血小板196×109几L,红细胞3.9×1012/L,血红蛋 白70g几L,白细胞5×109/L,中性粒细胞80%,淋巴细胞15%; 尿常规示:尿蛋白(+++);血浆白蛋白:18g/L;24h尿蛋 白定量:10.8g;肾穿刺及病理诊断:轻度系膜增生性肾小球 肾炎