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vas-china2017｜fermin garcia心腔内超声（ice）在室性心动过速射频消融中 编者按：　　心腔内超声（Intracardiac echocardiography, ICE)是一项与心导管检查相结合的超声心动图诊断新技术。它通过放置于心腔内部的显像装置来精确获取心脏的解剖结构信息，并可以同步显示心脏血流动力学、实时动态评估局部心肌和整体心脏功能。与其他影像学技术比较，ICE具有操作简便、实时、相对学习曲线短、无辐射等优势。近年来，ICE在心律失常经导管射频消融治疗领域的应用日渐广泛。在2017年2月17-19日召开的第九届全国室性心律失常专题会议上，来自美国宾夕法尼亚大学的Fermin Garcia教授结合其多年的临床应用经验，对ICE在室性心动过速射频消融中的应用价值进行了阐述。 Fermin Garcia教授作精彩报告 1 充足的术前准备——降低并发症之关键　　俗话说“不打无准备之仗”。作为从事电生理及射频消融的专业医生，每个人都很清楚室速消融前准备工作的重要性。患者病史、心电图、心脏超声等方面资料的重要性不必多说。但由于室速往往多发于器质性心脏病患者，且危及患者生命，因此充足的术前准备对于提高消融成功率、降低并发症至关重要。Fermin Garcia教授首先通过一个病例，来向与会者说明了使用ICE的重要性。该室速患者，术前经食道超声心动图（TEE）提示主动脉瓣重度狭窄，可能无法采用经主动脉逆行法行室速消融，但使用ICE在同一天对该患者的检查却发现患者主动脉瓣启闭正常，仅有无冠窦钙化（图1）。图1 左图示TEE显示主动脉瓣狭窄，右图示同一患者同一天ICE检查发现主动脉瓣启闭正常，仅有无冠窦钙化　　室早室速消融术后脑栓塞是近年来引起关注的新问题。Fermin Garcia教授也是通过几个病例，说明ICE在发现潜在血栓风险、预防左室心内膜消融后脑栓塞中的重要性。首先使用ICE可以发现主动脉瓣的小赘生物及升主动脉严重的粥样硬化斑块，这些均是逆行性左室消融的禁忌症（图2）；这类患者只能通过穿刺房间隔行左室室速消融。同样，使用ICE可以发现室壁瘤及左室内的血栓，从而避免左室心内膜消融引起脑栓塞（图3）。房间隔穿刺过程中长鞘内也有可能形成血栓，Fermin Garcia教授病例中的患者，华法林INR达标，在使用ICE指导行房间隔穿刺过程中仍然发现了Swartz长鞘中的血栓，经回抽处理后避免了引起脑栓塞（图4）。ICE还可以发现经食道超声检查仅存在卵圆孔未闭患者在未闭的卵圆孔周围所形成的小血栓（图5）。 图2 ICE检查发现的主动脉瓣赘生物（左）及升主动脉粥样硬化斑块（右）图3 ICE示左室室壁瘤及心腔内血栓形成图4 ICE指导房间隔穿刺过程中显示Swartz长鞘头端高回声影，提示鞘内血栓形成，右下图为回抽处的血栓图5 ICE发现卵圆孔未闭患者在未闭的卵圆孔周围有小血栓形成2 快速精确建立室速消融三维解剖模型　　将ICE与Carto-Sound相结合，可以快速构建左室心内膜及心外膜模型。建模过程简便，只要在获取右房、右室基本切面的基础上，顺时针、逆时针转动超声探头导管，结合推送运动，可以准确构建右心室、左心室、主动脉窦部等部位的三维解剖模型。并可以和激动标测、电压标测等相结合，达到快速准确标测的目的。使用ICE可以在数分钟内精确构建右心室、左心室模型，从而使室速消融过程简化。3 精确定位心内重要结构　　使用ICE可以实现无射线房间隔穿刺操作；通过旋转ICE导管探头，可以清晰显示左室乳头肌（前组及后组）的位置；ICE可以清晰显示主动脉窦的位置，可以准确区分左冠窦、右冠窦、左右冠窦交界处、无冠窦等重要部位（图6），更为重要的是ICE可以显示左冠状动脉主干的开口及位置，从而避免在此处消融的潜在巨大风险。图6 ICE清晰显示主动脉右冠窦、左冠窦、左右冠窦交界处及无冠窦4 室速起源基质定位——ICE的独特优势 基质标测在器质性心脏病室速消融中具有重要意义，在参考心电图所提供的室速可能起源信息之后，结合单极及双极电压标测有助于室速基质的定位。使用ICE可以发现一些常规标测难以发现的室速基质。对于非缺血性室速的标测，ICE可能具有其独到的优势。在Fermin Garcia教授提供的病例中有一位室速患者，尽管心内膜及心外膜电压标测均正常，但ICE可以显示室壁低运动区及高回声区，从而准确定位室速起源部位（图7）；ICE可以发现心肌内瘢痕区，与单极标测相结合，确定室速的起源，从而明确心肌内室速的基质。与MRI相比，ICE可能更具有优势，在一例39岁复发室速患者，其MRI检查正常。心内膜单极及双极标测均正常，但ICE发现左室后壁近二尖瓣环处有小瘢痕区域，提示室速可能起源于心外膜。心外膜标测在对应部位发现碎裂电位区域，消融