内科学教学课件：急性肾功能衰竭.pptVIP

高钾血症 高钾血症＞6.5mmol／L l0％葡萄糖酸钙　20ml 稀释后 IV 5％碳酸氢钠　100ml iv drip 50％葡萄糖50ml+胰岛素10u iv drip 口服离子交换树脂　 透析　 代谢性酸中毒 当ＨＣＯ３－＜１５mmol／Ｌ，可予 5％碳酸氢钠１００～２５０ml静滴 严重酸中毒，应立即透析 感染 尽早使用抗生素 根据药敏试验选用肾毒性低的药物 按内生肌酐清除率调整用药剂量 心力衰竭 ＡＲＦ患者对利尿剂反应较差 对洋地黄制剂疗效较差，易发生洋地黄中毒 药物以扩血管为主，减轻心脏前负荷 容量负荷过重的心衰最有效治疗是透析 透析疗法 透析方式： 间歇性血液透析（ＩＨＤ） 腹膜透析（ＰＤ） 连续性肾脏替代治疗（ＣＲＲＴ） 紧急透析指征 ▲药物不能控制的高血钾(6.5mmol/L) ▲药物不能控制的水潴留、少尿、无尿、高  度浮肿伴有心、肺水肿和脑水肿 ▲药物不能控制的高血压 ▲药物不能纠正的代谢性酸中毒(pH7.2) ▲并发尿毒症性心包炎、消化道出血、中枢 神经系统症状 (神志恍惚、嗜睡、昏迷、  抽搐、精神症状) 多尿期的治疗 多尿期开始数日内，肾功能尚未恢复，仍需按少尿期原则处理； 尿量明显增多以后，需注意水、电解质失调的监测，及时纠正水钠缺失和低钾血症 病例1 患者，男性，75岁，进食不净事物后，腹泻、恶心、呕吐1天，在当地诊所就诊，诊断“急性胃肠炎”，给静脉注射丁胺卡那霉素后出现尿量减少，24小时尿量200ml左右，次日化验血肌酐213umol/L。 问题：病人发生什么问题？是否可以补液?补多少?补液以后观察什么?为什么说病人发生ARF?是肾前性ARF，还是肾性ARF？丁胺卡那霉素还能用吗?如果继续腹泻，抗生素是否要用? 病历2 患者，女性，18岁，“双下肢肿胀伴少尿一天”住院。1天前双下肢被楼板压住，解救出来后发现双下肢肿胀，同时发现尿色深，后逐渐减少，在当地医院就诊，给予补液等处理，尿量无明显增多，且出现恶心、呕吐，即来化验血肌酐703umol/L，血钾6.5umol/L，血气分析：PH7.20，BE-15.4mmol/L。 问题：ARF的病因是什么？目前最严重的并发症是什么？应该如何处理？ 预后 ▲ICU需要RRT死亡率：50-80% ▲整个人群死亡率：7-23% ▲发展慢性肾功能衰竭：5% 预防 ▲积极治疗原发病纠正血容量不足控制感染合理使用药物注意检查对肾脏损害 ▲老人、儿童用药要当心 ▲肾功能减退患者要当心 ▲近十年来，提出重新命名 急性肾衰竭（Acute Renal Failure，ARF） ? 急性肾损伤（Acute Kidney Injury，AKI） ▲“衰竭（failure）” ? “损伤（injury）” 有些患者虽已发生不同程度的急性肾功能异常，但还未进入肾衰竭阶段 ▲意义 更贴切地反映疾病的基本性质 对于早期诊断和早期治疗具有更积极的意义 近年来新认识 AKI的RIFLE诊断标准 Scr增加 尿量 有肾损伤危险 1.5×基线值 0.5ml/(kg·h) 6h 肾损伤 2×基线值 0.5ml/(kg·h) 12h 肾衰竭 3×基线值 或 Scr≥4mg/dl并且升高0.5mg/dl 0.3ml/(kg·h) 24h 或 无尿12h 肾功能丧失 持续肾衰竭4周 终末期肾病 持续肾衰竭3月 ▲按病因分，急性肾功能衰竭分为哪几种？ ▲急性肾功能衰竭的诊断常用指标是什么？ ▲高钾如何处理？ ▲少尿期最容易出现什么并发症？多尿期呢？ ▲补液试验如何进行？ 你知道吗？ 谢谢! 发病机制 缺血 肾毒性物质 小管损伤 （近端小管和升支粗段） 血管收缩 肾素－血管紧张素 内皮素 ↓前列腺素 ↓NO 管型阻塞 小管回漏 间质炎症 ？直接的 肾小球损伤 ↓GFR 少尿 ↓小管液流量 ↑小管内压 病理改变 正常肾脏 急性肾小管坏死 肾脏肿大、苍白；切面皮质苍白，髓质呈暗红色。 临床表现 ▲急性肾功能衰竭：少尿型、非少尿型；也可按病因分为：缺血性和肾毒性。 ▲典型的急性肾衰分为三期：起始期：遭受病因，GFR未降低，祛除则恢复。维持期（少尿期）：尿毒症症状明显。恢复期：半年以上。 临床表现 (一) 起始期 遭受导致ATN的病因：低血压、缺血、脓毒血症和肾毒素等，但尚未发生明显的肾实质损伤 此阶段ARF是可以预防的 临床表现 (二) 维持期 典型为7～14天，也可短至几天，长至４～６周出现少尿，尿量在400ml/d以下 临床表现 （1）ＡＲＦ代谢紊乱：氮质血症 ▲ＡＲＦ，尿少 蛋白质代谢产物排出↓ ▲原始病因(创伤、烧伤) 组织分解↑