内科学教学课件：肾小球疾病概论.pptVIP

IgAN的发病机理 发病机理：免疫复合物性肾炎，包括CIC和原位IC机制。近年认为属自身免疫疾病 患者血循环中存在糖基化缺乏的IgA1，这种结构异常的IgA1失去了与肝细胞膜上特异性受体结合的能力，不能被肝细胞识别、摄取和清除，从而引起血中低半乳糖IgA1含量增加，并出现抗IgA1抗体(IgG)及上述二者形成的IgA1免疫复合物,系膜细胞存在IgA1结合蛋白受体,上述免疫复合物沉积肾脏而致病 IgA1的绞链区由18个氨基酸组成，其中有3个苏氨酸（Thr）和3个丝氨酸（Ser） 缺乏糖基化的IgA1（ Thr或Ser的O-GalNAc-β1，3-Gal的缺乏） 可使N乙酰-半乳糖胺（GalNAc)暴露为末端糖基 IgA免疫异常导致系膜IgA沉积和损伤 IgAN病理改变 多种多样：可涉及增生性肾小球肾炎几乎所有的病理类型 轻重不等：从轻微病变到新月体肾炎都可见 以系膜病变为基础 IgAN临床表现 多种临床表现：无症状性尿检异常 60%-70% 肾病综合征 国内10%-20% 急性肾炎综合征 10%-15% 慢性肾炎综合征 10%-20% 急性肾衰竭 5% 起病前多有感染,典型者呈“咽炎同步”血尿：上感后3天内肉眼血尿,可反复发作 早期发生高血压不常见， 5%-10%，随病程延长高血压发生率增加 IgAN实验室检查 镜下血尿：几乎都有，呈肾小球源性 尿蛋白：可阴性，少数呈大量蛋白尿（＞3.5g/d） 血清IgA升高的患者占30%-50% 新近研究显示血清糖基化缺陷的IgA1可能作为诊断IgA 肾病的血清学标志，其敏感性76.5%，特异性94% IgAN诊断 依赖肾活检免疫病理学检查 —“弥漫性系膜区颗粒状IgA沉积”为必备诊断依据 必须结合临床排除常见继发性系膜IgA沉积为主的肾小球病： 过敏性紫癜 慢性酒精性肝硬化 IgAN转归 IgAN最早被认识为良性经过，现已证实具进展性质 IgAN 占终末期肾病(ESRD) :日本 40% ,欧洲10%,澳洲20% IgAN在诊断后进展到ESRD:10年内约25 %-30%, 20年内约1/3病人, 25年内约一半 治疗 本病尚无特殊有效治疗。该病临床病理和预后变异大，可根据不同的临床和病理表现给予合理处理。 无症状性尿检异常：治疗和祛除潜隐性感染，如慢性咽炎、扁桃体炎、龋齿和上颌窦炎等 肾病综合征或大量蛋白尿：病理改变轻微者，糖皮质激素有效 急进性肾炎综合症：新月体性肾炎应予强化治疗 慢性肾炎：按一般慢性肾炎处理原则 缓慢进展性IgAN的治疗 尿蛋白＞1.0g/d±高血压 目标血压125/75mmHg 最大程度RAS阻断 靶目标：尿蛋白＜0.5g/d ACEI 或 ARB 限盐 上述治疗失败 尿蛋白＞1.0g/d 激素/免疫抑制剂 肾小球肾炎复习思考题 1、肾炎性水肿与肾病性水肿的发生机制和临床特征有哪些区别？ 2、在慢性肾小球肾炎，延缓肾功能不全进展的治疗措施有哪些？ 3、IgA肾病的临床诊断和鉴别诊断。 * 英国内科医师Bright,德国医学家Franz Volhard,血压计(1896)\BUN测定肾功能(1912) * 急进性肾炎即已往称的亚急性肾炎 * Valence同种抗原与抗体分子的结合能力（抗原的效价） epitope抗原决定族; 免疫复合物能否沉积肾小球与抗原抗体的比例有关。当CIC中抗体略多于抗原或二者比例相当时，则形成大分子可溶性（或不可溶性）免疫复合物，尤其当该免疫复合物带阳电荷时，机体单核-巨噬细胞系统吞噬功能或/和肾小球系膜清除功能减退时，易沉积于内皮下和系膜。 * 经典途径和凝集素途径有早期补体参与 * 理解与评价： 1）指持续出现尿检异常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水肿及高血压的肾炎综合征； 2）强调早期诊断（不一定伴肾功能损害）是其优点； 3）缺点是仅根据病史长短，没有结合病理或大体形态学的不可逆病变依据 * 没有提防止发生CRI * 肾素－血管紧张素系统（RAS）及激肽释放酶-激肽系统（KKS）在慢性肾脏损伤的发病机制中具有重要意义。ACEI和ARB作用机制不同，ACEI同时作用于RAS和KKS系统发挥双系统保护作用。 Ang-(1-7)近年越来越受到关注，它是血管紧张素家族重要成员之一， ACEI通过两条途径使Ang-(1-7) 升高 1、ACEI抑制AngⅠ生成AngⅡ,可以使AngⅠ转化为Ang-（1-7）而增加Ang-(1-7)生成 2、ACEI抑制ACE而减少Ang-(1-7)的降解 Ang-(1-7)有血管扩