社会心理服务重点人群筛查登记表PDF打印.pdfVIP

一 寸 光 阴 不 可 轻 社会心理服务重点人群筛查表 日期: 来源： 负责人： 姓名 性别 年龄 身份证 □未婚 □已婚 □分居 学历 职业 宗教 婚姻 □离异 □再婚 □孤寡 电话 地址 A 类表现 □情绪低落 □容易伤心，经常哭泣 □暴躁，容易被激怒 □情绪阴晴不定，有时低落有时兴奋暴躁 □敏感 □性格孤僻，不与人交流，不出门 □为人狭隘，斤斤计较 □性格忽然转变（由好到坏） □焦虑，焦躁不安 □恐惧，担心害怕 □失眠 □头痛 B 类表现 □自伤自残 □伤害或攻击他人 心理状态 □行为异常 □不当行为或习惯 □偏执行为 □强迫行为 □反社会行为 C 类表现 □精神障碍 □幻想、幻觉 其它情况： □学习问题 □工作问题 □婚恋问题 □人际关系 受困扰的问 □情绪问题 □个性问题 □子女问题 □疾病困扰 题 □其他问题： □严重程度： □失恋 □离异 □丧偶 □亲人逝世 近期重大创 □交通事故 □重大疾病 □财产损失 □失业 伤事件 □自己休辍学 □子女休辍学 □其他问题： 创伤事件中 □否 □是 有情绪失控 详细说明： 或行为失常 曾因心理原 □辅导老师 □心理咨询师 □精神科医师 □社区工作者 因求助于 □其他： 1 一 寸 光 阴 不 可 轻 曾因心理问 □否 □是 题住过院 何时： 哪家医院： 住院多久： 是否正在服 □否 □是 是否想 □否 □有想法 □有意向 药 何种药物： 过自杀 □有计划 □有行动（未遂） 曾接受戒毒 □否 □是 治疗 何时： 哪家医院： 治疗多久： 有何生理疾 □否 □是 病并服药