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第一阶段:进行RCA前的准备 (1)组织工作小组(Organize a team) 根据事件的严重程度确定小组人数 相关流程的一线工作人员 (是否纳入与事件有直接关系的人?) 主要负责人:应具有与事件相关专业知识并能主导团队运作。 * (2)事件相关资料的收集 资料作为后续分析的佐证。 相关资料最好能尽快收集,以免遗忘重要的细节。 资料收集包括访谈人员、设备调查、书面记录、发生地点和方法流程等 * 第二阶段:找出近端原因 (1)详细敘述事情的发生经过(包括人物、时间、地点、如何发生),并确认事件发 生的先后顺序。 * (2)列出事件的流程及对照执行过程是否符合规范。需评估: 当时执行的步骤跟流程的一样吗? 当时执行的步骤跟平常做的一样吗? 确认操作程序是否有问题 * (3)列出事件的近端原因 (4)针对近端原因做即时的介入措施, 即使分析过程未完成,若已先找出近端原因,便可针对近端原因马上做一些处理,以减少事件造成的影响。 * 第三阶段:确认根本原因 (1)列出与事件相关的系统分类 人力资源系统 资料管理系统 环境设备管理系统 组织领导及沟通系统 其他 * 第三阶段:确认根本原因 (2)从系统中筛选出根本原因 筛选标准:可问以下问题,辨別是根本原因还是近端原因: 当此原因不存在时,此问题还会发生吗? 若此原因被矫正或排除,假如再有相同诱发因素,还会再有类似问题发生吗? 答「否」者为根本原因,答「是」者为近端原因。 * 近端原因与根本原因的区别 近端原因指造成事件中较明显或较易联想到的原因(直接原因) 。 根本原因則是找出事件的潜在错误,也可说是造成近端原因的原因,即是流程或系统中的问题。 * 第四阶段:制定及执行改善计划 制定具体的、可操作性的改善计划 并落实改善措施,防止下一次事件再发生 * 护 理 质 量 管 理 方 法 PDCA循环法 广义:控制事态发展的循环过程。 狭义:P=Plan 计划 D=Do 执行 C=Check 检查 A=Action 处理 * PDCA循环 八个步骤 第一阶段:计划(P) 分析现状,找出问题 分析各种影响因素 找出主要因素 针对主要原因,制定具体实施计划 第二阶段:实施(D) 贯彻、执行预定计划和措施 第三阶段:检查(C) 检查预定目标执行情况 第四阶段:处理(A) 巩固成绩,标准化 遗留问题转入下一个管理循环 四个阶段八个步骤 * 计 划 强调三点:1、计划的重要性;2、计划的依据 3、制定计划的方法 分析质量现状,找出存在问题 制订标准 确定考核方法 成立质控组织 * 质 控 方 案 体现5W1H WHY(为什么这样做) WHAT(做什么) WHO(谁来做) WHEN(什么时间做) WHERE(什么地方做) HOW(怎样做) * 执 行 让全体护理人员都能明确质量标准 * 检 查 分条、线进行检查 注意检查的方法:
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