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学 海 无 涯 执业（助理）医师考试病史采集模版 一、发热 一、现病史： 1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：有无受凉、创伤？ （2）热度？病 程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因 素？伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？头痛、胸痛、腰痛、 皮疹、腹痛（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过？ 做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？ 二、相关病史：1、有无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作 史，糖尿病史？ 二、疼痛 1、头痛: 一、现病史： 1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：（2）发作急缓程度？病程？疼痛 出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位 （强 迫体位）的关系）？有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力 （视神经水肿）改变、言语改 变、肢体活动情况（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 2、诊疗经过（1）是否到医 院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？ 二、相关病史：1、有无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作 史，头部外伤史、糖尿病史？ 2、胸痛 一、现病史： 1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：（2）发作急缓程度？病程？胸痛 部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧 张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困 难、休克表现？缓解方式（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 2、诊疗经过（1）是 否到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？口服硝酸甘油能否缓解？ 二、相关病史：1、有无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作 史，有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？ 3、腹痛 一、现病史： 1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：与饮食有无关系（2）发作急缓程 度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？伴随 症状有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？ （3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些 检查？（2）用过何种药物？效果如何？ 二、相关病史：1、有无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作 史，有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、糖尿病史、妇科病史？ 4、腰背痛 一、现病史： 1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：外伤、劳累时间、天气、饮食（2） 起病缓急，进展速度？病程？疼痛的程度、（3）伴随症状、下肢有无无力、其他脏器症状、（胆 囊炎、胰腺炎的放射痛）（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否 到医院看过？做过哪些检查？（2）用过何种药物？效果如何？ 二、相关病史：1、有无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作 史，糖尿病史，职业，重体力劳动，体育运动员 5、关节痛 X 一、现病史： 1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：天气、饮食、劳累（2）起病急缓？ 1 学 海 无 涯 病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？ （3）伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？ （4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 2、诊疗经过（1）是否到医院看过？做过哪些 检查？（2）用过何种药物？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？ 二、相关病史：1、有无药物食物过敏史？手术史？2、与该病有关的其他病史：有无类似发作 史，糖尿病史、有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病 史？是否长期负重，劳累，在潮湿环境工作 三、咳嗽与咳痰 一、现病史： 1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：着凉、劳累、有无呼吸道、胸膜、 心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？ （2）咳嗽性质（干性？湿性？）程度？时间与节律 （清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的 关系