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常见神经系统疾病的定位诊断 我们只有熟悉神经系统的结构和功能，才能 揭示其罹难疾病时出现的最简单症状。通过对一 些常见神经系统病例的讨论，以神经细胞核团及 纤维束的损伤来解释其出现的症状，将会使我们 加深对神经系统结构和功能的认识。 向中枢传导躯干、四肢深、浅感觉信息的神经纤维 脊髓内重要的 上行传导通路 锥体系 病例 1 女孩，5岁，两个月前突然出现高热， 三天后发现左下肢不能活动，以后体温虽然降 至正常,但左下肢的运动仍未恢复,且肢体逐渐 变细。经检查发现：左下肢完全瘫痪，肌张力 减退，膝和跟腱腱反射消失，肌肉明显萎缩， 无病理反射，深、浅感觉未发现异常。 上、下神经元损伤后临床表现的比较 上神经元 下神经元 损伤部位 (锥体细胞和锥体束) (脑神经运动核、脊髓前角、脑脊神经) 症 瘫痪特点 痉挛性 (硬瘫) 弛缓性(软瘫) 状 肌 张 力 增高 降低 和 深 反 射 亢进 减弱 体 浅 反 射 消失或减弱 消失或减弱 征 病理反射 (+) (-) 讨论 从左下肢瘫痪特点来看，为下神经元损伤的 弛缓性瘫痪；无感觉障碍，说明周围神经未受损伤 （周围神经损伤一般兼有运动和感觉障碍），故病 变在脊髓前角（左侧）（图17­123）；瘫痪类及左 侧整个下肢，说明脊髓受损伤的节段在腰骶膨大 （L1~S4）根据患者起病急、有高热等急性炎症的 症状，诊断为急性脊髓前角灰质炎 （小儿麻痹）。 病例 2 青年女子，25岁，主诉近数月来，自觉 两上肢内侧感觉异常，曾两次以上吸烟时被烟头 烫上手指，而无痛觉。检查发现：患者两上肢 （包括臂、前臂和手）前、后面内侧半的皮肤痛、 温觉缺失，而触觉和深感觉保留。双手肌肉明显 萎缩，手指不能做收、展运动及拇指内收、对掌 运动；浅臂肌出现萎缩，双侧腕关节的屈伸运动 乏力；双眼上睑下垂，瞳孔缩小。 讨论 本病临床诊断为脊髓空洞症。这是一种缓慢的进行性 脊髓变性疾病，主要病变为髓内有空洞形成和胶质增生。脊 髓空洞自中央向周围发展，向前破坏了在白质前连合两侧痛 温觉的交叉纤维，出现双侧对称性痛和温觉障碍。因未累及 后索， 故触觉和深感觉仍然存在。空洞扩大侵犯前角时，将 造成病变相应节段的肌肉弛缓性瘫痪和肌肉萎缩 。从痛觉、 温觉缺失的皮肤节段的肌肉萎缩来看，病变主要在脊髓C8和  T1 节段。眼睑下垂和瞳孔缩小是Horner征的主要表现。表 明T1、T2的中间外侧核受损。因脊髓T1、T2 侧角细胞发出 的交感神经节前纤维，经颈交感干上升颈上神经节中继，节 后纤维支配瞳孔开大肌和提上睑的平滑肌（Müller）等。当  T1侧角细胞受损伤时，即出现上睑下垂和瞳孔缩小。 瞳孔对光反射通路 病例 3 男，60岁，主诉近一年来行走困难，走 路不知深浅，在黑暗处更严重，甚至不敢行走。 检查发现：患者步态不稳，两足过度叉开站立。 令其双足并拢直立时，睁眼时尚可，如闭眼则立 即摇晃倾倒(Romberg征阳性)。两下肢的肌力正 常，髌腱和跟腱反射消失。脐平面以下双侧深感 觉和两点辨别觉均消失，触觉减弱。 讨论 临床诊断为脊髓痨。这是一种缓慢进展的脊髓灰 质梅毒，主要病变为脊髓后索和后根发生变性和萎缩 （图17­125)。患者脐平面以下双侧深感觉、两点辨别觉 和腱反射消失，说明病变损坏双侧脊髓后索，且病变上 界在T10节段。触觉不完全消失是触觉还可通过脊髓丘 脑前束向上传导的缘故。病人出现的行走困难，步态不 稳是由于肌关节感觉缺失所致的感觉性共济失调，它与 小脑疾病所致共济失调的不同点是通过视觉帮助可以在 很大程度上得到控制，而闭眼缺乏视觉帮助时Romberg  征阳性。小脑性共济失调在闭眼和睁眼时对直立稳定性 都影响不大（Romberg征阴性）。 病例 4 男，24岁，背部被人戳一刀，一 年后，脊髓