钱家鸣 慢性腹泻的诊断与思维讲解.pptVIP

慢性腹泻的诊断与思维 北京协和医院消化科 钱家鸣 病例 -1 ? 女性 39 岁 腹泻 7 年，右季肋部不适 6 个月。 7 年前，无诱因腹泻， 3-4 次 / 日，呈稀湖状， 无不消化的食物无恶臭。曾多次粪便检查均 正 常 ， 多 次 胃 镜 检 查 均 正 常 。 血 胃 泌 素 200pg/ml. 自服雷尼替丁可缓解（ 150mg/ 日 或 2 次 / 日）。未继续诊治。 6 个月前，右季 肋部不适， B 超：肝内多发占位病变，胰腺 普遍增大 。 病历 -2 2. 中老年男性。 腹泻 2 年余， 1-3 次 / 日，量〉 300/ 日，服用雷尼替丁有效（ 150mg 1-2/ 日）。不伴有任何不适与体重下降。查体发现肝 内占位 1 月。 病历 2 与 3 问题：共同病例特点是什么？ 可能的诊断 首选的下步检查 病例 3 病例 4 性别 / 年龄 女性， 33 岁 男性， 46 岁 主诉 腹泻 1 年，腹痛 8 月 腹泻 6 月 既往史 2 年前因“胰腺癌行胰十二指 肠切除术” 饮酒史 腹泻特点 10 次／日 ，可见油滴 1350-5300ml/d ，有油滴 禁食 好转 无明显改善 粪苏丹 III 染色 阳性 阳性 尿 BT-BAPA 56.6% 7-36% D- 木糖 1.9g/5h 24 小时粪脂肪定量 28.76g/d 14.5g/d 血常规 正常 嗜酸细胞： 8-20% 计数增 加 结肠黏膜 正常 中度嗜酸细胞侵润 胃镜 正常 正常 病历 3 与 4 问题： 诊断？ 可能合并的疾病 如何鉴别诊断？ 嗜酸性肠炎？ ? 腹泻的实验室检查 ? 病历讨论 ? 腹泻的诊断流程与思维 ? 腹泻的定义与分类 腹泻定义 慢性腹泻定义 ? 排便频率增加伴有性状改变（稀水便），多同时伴有 紧迫感与腹部不适 ? 正常： 3 次 / 周 – 3 次 / 日， 200g/ 日 ? 急性腹泻： 3 周（偶尔 6-8 周） ? 慢性腹泻： 〉 3 周 （通常〉 6-8 周） 慢性腹泻的病理生理与分类 渗透性腹泻 是由于食入大量不能吸收的溶质，使肠腔内渗透压升高，大 量被动进入肠腔而引起腹泻。 分泌性腹泻 特殊的物质－胃肠激素 动力腹泻 渗透性腹泻的主要病因 1 ．腔内因素 ( 脂肪消化不良 ) ：见于慢性胰腺 炎 2 ．粘膜因素：见于成人乳糜泻， Whipple 病， β 脂蛋白缺乏症 Whipple 病 — 小肠 病理 小肠粘膜和肠系膜淋巴结内 有含糖蛋白 的颗粒和巨噬细胞侵润。 乳糜泻 — 对麦胶不耐受 非热带脂肪泻 3 ．粘膜脂肪吸收不良，广泛小肠淋巴瘤，肠 TB ， Crohn 病 4 ．细菌过度生长 1) 细菌可将双糖分解为短链 脂肪酸。 2) 胆酸的过度分解破坏了胆 酸的肠肝循环。 渗透性腹泻的主要病因 4 ．细菌过度生长 3) 脂肪酸羟化而刺激分泌。 4) 炎症 - 肠粘膜损伤。 渗透性腹泻的主要病因 渗透性腹泻 渗透性腹泻的特点： 1 ．大便量一般小于每日 1L 。 2 ．禁食 48 小时后腹泻停止或显著减轻。 3 ．大便酸度增高， pH 值在 5 左右 ( 正常人 pH7) 4. 血浆粪便溶质差扩大 , 正常人的血浆粪便溶质差 50mmol/L H 2 O 渗透性腹泻溶质差 100 mmol/L H 2 O ? 肠腔中的内源性或外源性导泻物，过多脂肪酸，胆酸 合成 分泌 回肠 正常：肝脏 胆酸 肠腔 重吸收 （每日排出胆酸仅 500mg ） 分泌性腹泻的病因 分泌性腹泻的病因 促分泌的因素 ? 细菌肠毒素：细菌的肠毒素 ( 霍乱 ) 。 ? 体液性： VIP ，胃泌素， 羟色胺，降钙素。 ? 广泛回肠病变、回肠切除、小肠细菌孳生时 ? 其它促分泌原因：分泌性直肠或乙状结肠绒毛 腺瘤，先天氯化物腹泻 （ CL- ： HCO-3 交换机制） 分泌性腹泻的特点 1 . 每日大便量 1L( 最多达 10L) 。 2. 大便为水样，无脓血。 3. 溶质差一般小于 50mmol ／ L H 2 0 。肠道过度分泌， 因而其电解质组成与血浆十分接近。 4. pH 偏碱性或为中性。 5. 禁食 48 小时后腹泻仍持续存在，大便量 500ml ／ 24 小时。 动力性腹泻 原发 ： IBS 感染性腹泻引起的 IBS 流行性慢性腹泻 继发： 甲亢 腹泻的实验室检查 吸收功能检查 小肠粘膜吸收功能 D 木糖吸收试验（ 5g ） — 25% 的 D 木糖 尿排出（ 1.2g ）。敏感性 91% ， 特异性 98% 。 细菌过度生长 乳果糖氢呼气试验 胰腺外分泌功能不足 粪便脂肪量测定 7g/24h 苏丹三染色 胰腺外分泌功能不足 原理： BT-PABA 苯甲酰 - 酯氨酰 - 对氨酰 - 对氨基苯甲酸 糜蛋白酶 BT --PABA