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材 質 確 認 書 CERTIFICATE OF COMPLIANCE OF MATERIAL 成型廠名稱 MOLDER NAME 射出成型廠名稱 購買者名稱 PURCHASER NAME 此貨是出到USI的哪一廠區 ,如環鴻,環勝,環旭 規格書號碼 SPEC NO. 1.若是由USI自製圖面,請射出成型廠加工製造填上USI的2A圖檔號碼,2A-021248 2.若是Connector之塑料,此欄位請填上”N/A” USI/UG料號 USI/UG PART NO. USI廠內對應料號 USI/UG品名 USI/UG PART DESCRIPTION 此料的品名 供應商料號 SUPPLIER PART NO. 供應商對應料號 供應商品名 SUPPLIER PART DESCRIPTION 此料的品名 出貨數量 QUANTITY 此次出貨數量 製造日期 MOLDING DATE 此次射出成型的日期 USI/UG訂單號碼 USI/UG PURCHASE ORDER NO. 此次的訂單號碼 出貨日期 SHIPPING DATE 此材料出貨的日期 原料製造商 MATERIAL MANUFACTURER 此材料的”原料製造商” 例如:SABIC 原料型號 MATERIAL DESIGNATION 此料在UL card上的” 原料型號”,例如:EXL9330 原料UL檔案號碼 MATERIAL UL FILE NO. 以EXL9330為例,此UL 號碼為:E121562 原料防火等級 MATERIAL FLAMMABILITY CLASS 此EXL9330的防火等級 色料或添加劑名稱, 型號及使用比例 (%) COLOR CONCENTRATES OR ADDITIVES NAME, MODEL AND PERCENTAGE USED (%) 1.若無添加,則填上”N/A” 2.若有添加,則填上----名稱,型號,比例 供應商保證SUPPLIER GUARANTY 本批產品使用之原料確實依上述規格供應。 THE MATERIAL FOLLOWS THE SPEC LISTED ABOVE. 除非原料UL卡有詳細說明,否則此批貨使用的回收料(次料)比重不得超過25%。 THE REPROCESSED MATERIAL CONTENT OF THIS SHIPMENT DOES NOT EXCEED 25%, UNLESS specified in the Material UL CARD. 供應商代表簽名或蓋公司章 SUPPLIER SIGNATURE AND COMPANY SEAL 簽名或蓋公司章 USI/UG保存期限:10年 Retention time : 10 years AT-0801-R201-F1 Rev. A4

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