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精选文档 安徽省病历书写规范评分细则必威体育精装版版 （单项否决） 书写项目 检杳要求 扣分标准 扣分分值 病案首页 各项填写完整、正确、 规范 首页及病历中诊断部 位左右错误导致严重 后果 丙级 入院录 由执业医师在患者入 院24小时内完成 缺入院录（或未在 4 小时内完成）或非执业 医师书写 丙级 首次病程录 由经治医师或值班医 师在8小时内元成 首次病程记录未在患 者入院后8小时内完 成或非执业医师代写 丙级 上级医师首次查 房记录 患者入院48小时内元 成 缺上级医师首次查房 记录或未在48小时内 完成 乙级 有创操作记录 有创操作后即刻书写 有创操作无记录 乙级 会诊记录 常规会诊48小时内完 成，急会诊10分钟内 到场，并在会诊后即 刻完成 有会诊医嘱无记录单 乙级 疑难病例讨论 对确诊困难或疗效不 确切的病例及时讨论 对确诊困难或疗效不 确切的病例未进行讨 论 乙级 抢救记录 在抢救结束后6小时 内完成 有抢救无抢救记录或 未在6小时内完成 乙级 阶段小结 住院时间〉30天，应 有科主任主持大查房 记录、阶段小结，内 容包括病情分析与评 估。 缺科主任主持大查房 记录或阶段小结 乙级 病危患者护理 由护士根据专科特点 书写 缺病重患者护理记录 丙级 术前讨论记录 要求手术者参加 未按规定进行术前讨 论或手术者未参加 丙级 术前讨论记录 特殊、重大、新手术 由医务处审批 缺审批 乙级 术前讨论记录 院外专家会诊报医务 处审批 缺审批 乙级 手术记录 手术者书写，术后24 缺手术记录或未在 24 精选文档 小时内完成，特殊情 况下第一助手书写， 术者签名 小时内完成 术中植入材料登记表 （含条形码） 缺术中植入材料登记 表（含条形码） 丙级 术后首次病程录 参加手术的医生在术 后连续三天记录 缺术后首次病程录 乙级 麻醉术前访视记 录 缺麻醉术前访视记录 丙级 麻醉记录 缺麻醉记录 丙级 麻醉术后访视记 录 缺麻醉术后访视记录 丙级 手术风险评估记 录 缺手术风险评估记录 丙级 手术安全核查记 录 缺手术安全核查记录 丙级 手术物品器械清 点记录 缺手术物品器械清点 记录 丙级 病危（重）通知书 填写完整，一式两份 有病危医嘱无通知 乙级 出院录 出院录在患者出院 24 小时内完成 缺出院录或未按时完 成 丙级 死亡记录 死亡记录在患者死亡 后24小时内完成 缺死亡记录或未按时 完成 丙级 死亡病历讨论 死亡病历讨论应在患 者死亡后一周完成 缺死亡病历讨论或未 按时完成 丙级 《死亡医学证明》 死亡病例中必须有 《死亡医学证明》 无《死亡医学证明》 乙级 死亡病历中患者 死亡记录时间一 致 临终抢救记录、医嘱 单、体温单、死亡记 录、危重患者护理单、 临终心电图、死亡医 学证明、死亡讨论记 录 有一处时间不一致 乙级 知情同意书 手术、输血、麻醉、 放化疗、特殊检查均 需要 无知情同意书 丙级 授权委托书 缺必备授权委托书 丙级 授权委托书，亲属或关 系人签名与授权委托 不一致 乙级 医嘱单 每项医嘱有明确的开 具、停止、执行时间， 有医师、护士签名 缺签名 乙级 辅助检查 已输血病例应有输血 缺输血前相关检查 丙级 精选文档 前的检查 书写基本要求 1、严禁涂改、伪造病 历记录 有相关痕迹 丙级 2、产科病历必须有新 生儿脚印与母亲右手 拇指印，新生儿性别 标注准确 缺新生儿脚印与母亲 右手拇指印或新生儿 性别错误 丙级 3、排序正确、内容齐 全 内容整页缺失 丙级 4、各种记录必须有医 师亲笔签名不得他人 模仿、代签。非本院 医师书写记录，由本 院执业医师审阅修改 签名 缺签名 乙级 注：1、每份出院归档病历质控标准为100分，甲级病历》90分，大于75分而 小于90分的为乙级病历，丙级病历三75分，一份病历中存在3个乙级病历条款 者应评定为丙级病历。 2、甲、乙级病历为合格病历，丙级病历为不合格病历。门诊病历质量评定标准 为10分，质控结果》8分为合格病历。 （专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网 络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）