强烈推荐PBM商业保险模式.pptVIP

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演示课件 演示课件 演示课件 演示课件 演示课件 演示课件 PBM商业保险模式 思考: 1、PBM模式有哪些值得借鉴的地方? 2、PBM模式在国内应用有哪些障碍? 目录 一、PBM的起源发展 1 二、PBM市场现状 2 三、PBM模式解析 3 4 四、PBM盈利模式 4 五、PBM代表企业介绍 5 一、PBM的起源发展 上个世纪八十年代,美国的药品支出大幅增长,并超过了GDP的增速。 (1)PBM的起源 大量地药品进入各类保险报销范围,庞大的药品报销事务急需优化信息化水平以提高报销效率。 美国原有药品支付体系已不能很好控制日益上升的药品费用; 美国医疗保险行业具有高度多样性和复杂性,增加了参保人选择保险的困难,并且影响到保险市场的运作管理和监控。 一、PBM的起源发展 (2)PBM的发展阶段 20世纪60年代末至80年代 1.在20 世纪70 年代, AdvancePCS 通过为患者提供医保身份认证卡来提高核实的效率,近而提高整个的药品报销系统效率。 2.从70 年代到80 年代,药品费用和保险费用的增长使得PBM 开始将控费作为公司发展的重点。 1.网上零售和邮购服务结合的方式来管理开支。 2.赋予患者较低的支付比例和鼓励医生尽量只用仿制药的形式获得了更广阔的控费空间。 3.被动药品配送方式转变为主动药品综合管理方式。 4.电子信息系统建设助力PBM发展。 20世纪90年代 2000年以后 1.工作重心改变:改善医疗质量转移到健康管理,应用交流和干涉来改善健康成果并降低总的成本。 2.如今, PBM 已经成为介于保险机构、制药商、医院和药房之间的管理协调的盈利性组织。 二、PBM市场现状 (1)2015年PBM 在美国整体的市场规模超过了3000 亿美元; (2)95%保险病人都通过PBM审核其处方,占全美全部处方的80%; (3)PBM支付了全美70%以上的处方药,但支付的费用仅占处方药总费用的45%; (4)PBM 在美国分为两种模式:独立第三方和大公司的业务部门。 34% 26% 12% 28% 美国PBM市场份额(2015) ESI公司 (独立第三方模式) CVS公司 (大公司业务部门模式) 其他公司 OptumRX公司 (大公司业务部门模式) 三、PBM模式解析 医药福利管理模式(Pharmacy Benefit Manager)是介于保险公司、制药企业、医院及药房间的协调管理机构,核心目的在于降低医疗费用的整体开支,并增加药品效益。PBM通过与制药企业、医疗服务机构、保险公司签订合同,以在保障医疗服务质量的前提下,影响一生的处方行为,达到控制药品增长的目的。 (1)PBM是什么? PBM= IT + 流通 + 金融 三、PBM模式解析 (2)PBM的作用 医疗环节 报销审核环节 药品流通环节 药品集采环节 保费划拨环节 1.监控医生行为并提供用药、诊疗方案等合理建议的实时医生决策工具 2.推行临床路径,规范治疗用药 3.建立基于临床效果和成本最优原则的药品评价系统 1.通过医疗服务事先授权等事前审核手段筛选不合理的诊疗和用药 1.过量开药、诊断和治疗 2.未结合疗效及成本考虑最佳治疗方案 1.医保局缺少对药品流通环节及对医院购药和医生开药的管控,造成中间环节的非法返点 2.缺乏完善的审核工具和监控手段,导致报销中存在欺诈、浪费、滥用的现象 1.减少药品配送环节,由良好资质的分销商集中配送 1.分销层级过多,效率低下 1.医院和药店的采购分散导致无法形成规模优势 2.生产过程的无监督导致药品质量低劣 1.整合医院药品采购需求,实行集中采购,并且控制药品质量 1.流动资金管理效率低下 1.协助药品库存、应收/应付账款管理 三、PBM模式解析 PBM 业务的核心目标是提高医保资金的利用效率,其监控触角涉及到医疗服务的整个疗程,包括从最开始的药品购买、药房管理以及药品目录管理、处方行为、医疗检查以及报销管理等方面。PBM主要功能如下: 1)处方目录管理 2)药品邮购服务 3)鼓励使用仿制药 4)处理处方赔付申请 5)对制药商进行议价 7)药品利用评价 8)电子处方平台构建 9)健康管理,大数据助力药品研发 (3)PBM的功能 三、PBM模式解析 (4)PBM公司职能 1) 协助制定药品福利计划; 2) 处理药品赔付申请; 3) 审查处方药,发现并防止药物的相互干扰作用; 4) 制定鼓励使用低成本通用药和品牌药的计划; 5) 药品邮购服务。 三、PBM模式解析 (5)PBM控费管理措施 1)疾病状态管理 疾病状态管理不针对短期效果,是建立在病患整个生命周期基础之上的,意在降低医疗服务成本。 2) 药品使用管理药品使用管理的主要措施在于: 数量限制

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