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PAGE 河南省医疗机构戒毒医疗服务项目 执业登记申请书（试行） 医疗机构名称（公章）： 登记号：□□□□□□□□—□ □□□□□□ □□ □□□□ □ （医疗机构分类代码） 申请日期 年 月 日 河南省卫生计生委制 申请戒毒医疗服务提交材料： 1、《河南省医疗机构戒毒医疗服务项目申请表》1份。 2、《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件。 3、法人代表证书及复印件。 4、从事戒毒卫生技术人员名录相关资质证明复印件。 5、戒毒医疗用房平面图。 6、各类规章制度及人员职责。 医疗机构简况 医疗机构名称 执业登记时间 年 月 日 登记号（医疗机构分类代码）：□□□□□□□□—□ □□□□□□ □□ □□□□ □ 分类性质 （1）营利性 （2）非营利性 （ ） 隶 属 （1）中央属 （2）省属 （3）省辖市属 （4）区属 （5）县属 关 系 （6）街道办事处属 （7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他 （ ） 所有制形式 （1）全民 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其他 （ ） 主管单位名称 服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （ ） 医疗机构地址 联系电话 传真 邮政编码 □□□□□□ 法定代表人 联系电话 戒毒医疗业务负责人 专业 职称 戒毒医疗业务用房面积 平方米 活动场所使用面积 平方米 保安人员总数 人 每班人次 人 戒毒病区封闭形式 备注 从事戒毒卫生技术人员名录 姓名 专业 职称 资格证书编号 执业证书编号 （可续页） 医用仪器设备情况 名称 型号 数量 产地 运行状态 （可续页） 拟开展戒毒医疗服务项目情况 主要戒毒医疗方法 临床意义 市卫生计生 主管部门意见 （公 章） 主管领导签字： 年 月 日 省卫生计生委 意见 （公 章） 主管领导签字： 年 月 日