新型冠状病毒感染流行病学史调查问卷.docVIP

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新型冠状病毒感染流行病学史调查问卷 就诊日期: 就诊患者姓名: 国籍: 护照(身份证)号码 就诊患者现住址: 就诊患者联系电话: 就诊患者是否有发热(一周内)? □体温正常 £发热(≥37.3℃) (请填写体温) 就诊患者14天内有到过以下地方吗? □都没有 □湖北或武汉 □其他明确的新冠肺炎疫区 就诊患者14天内接触过来自武汉市及周边地区,或境内其他有病例报告社区的发热或有呼吸道症

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