烟台市居民基本医疗保险非参保地居住管理登记表.docVIP

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2020-04-13 发布于江西
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烟台市居民基本医疗保险非参保地居住管理登记表.doc

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烟台市居民基本医疗保险非参保地居住管理登记表（烟台辖区内居住）参保镇（街）：身份证号码：姓名性别年龄近期一寸照片籍贯省市驻非参保地市（县）驻非参保地原因驻非参保地地址非参保地联系人与本人关系联系电话参保地联系人与本人关系联系电话参保镇（街）意见（盖章）年月日参保地经办机构意见（盖章）年月日注：1、本表适用于烟台市行政区域内非参保地居住人员填写。2、申报回原籍居住的，需提供户籍证明；属于随亲属居住的，需提供当地公安部门出具的本人暂住证（居住证）及复印件。3、本表一式三份，参保地经办机构、参保镇（街）和个人各执一份。4、填写本表后，相应医疗待遇由非参保地定点医疗机构按规定支付。5、自办理时间起一年内不得注销或改动。一年后市内非参保地居住人员发生跨区域变更的，需另行填表变更备案。业务咨询电话：2280900。