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SO2 泄漏事故报告分析 2011 年 10 月 27 号下午 17 点左右，硫酸一系统出现 SO2 泄漏 事故。根据电脑记录及操作人员叙述，过程如下： 硫酸一系统在 26 号停车 13 小时 26 分进行了检修，同时一号发 电机因气量不够也停了机。一系统检修完开车后始终在低负荷运行； 在 27 号下午，  想要增加蒸汽量开一号发电机时， 发现一系统西磺枪加不上磺，随即决定更换磺枪。东边的磺枪减量 系统正常运行，风机风压控制在 6.2kpa，在 16 点 20 左右更换磺枪 完毕，做的气浓在 6.8%，开始正常操作加磺加风（由当班班长吕光 辉操作，是老员工）。16 点 30 分加风量在 11.8kpa，数据显示一切 正常;当电脑显示在 16 点 48 分时（实际点应是 16 点 38 分，电脑显 示时间快十分钟），加风压 13.18kpa,焚硫炉温度和一段转化温度出 口开始下降（这时的喷磺量可能就多了缺氧）；17 点 5 分；吕光辉 已经意识到可能是加磺加多了，就赶紧去减磺，但没有把磺枪全停 掉，只是将西边的磺枪关了。这时焚硫炉温度开始上涨，认为问题 可能很快解决，也没有汇报，没意想到事情的严重性。 分析这次 SO2 泄漏事故，发生的主要原因有这么几个因素：  正常的加负荷操作（也不知操作过多少次了），重视程 度不够，没有及时要求化验室做气浓分析，只凭经验， 没有认真注意指标不同变化情况。 当意识到是喷磺量多时，没有及时将磺枪全部关闭，而 是只关闭了一只磺枪，处理没有到位。 硫磺流量表出现卡塞现象，经检修后还是不能正常显示， 不知道加磺量，焚硫炉视镜看不清火焰燃烧情况，也是 出现问题的因素。 沟通不够，操作喷磺量大了，岗位上没有及时反应这种 现象（同时正好是吃饭时间，人员轮流吃饭，人手相对 少）；只是一味的认为转化器有泄漏点，没有注意到是 六十米烟囱冒出坠落下来的 SO2（无色）。 由于 SO2 呛人是在转化器到水处理向北，在生产区内不 知道泄漏的严重程度（办公室打电话说呛人）,在判断上 贻误了快速停车的最佳时机。 为以后彻底杜绝此类问题事件的发生，应注意以下几点：  总结这次事故引起的操作过程，认真学习，把这次事件作为一 经典案例，让每一位员工知道前因后果，消除麻痹的思想，做 好自己分内的事。 消除疏忽大意，越简单的问题越要认真，要时刻用数据说话， 及时找化验室分析，作为依据。 把管理上存在缺陷补上，仪表要正常，视镜更换保持清洁，不 能全平经验感觉，严格指标控制，有效地监督计入考核。 注意沟通，出现问题原因能及时反应，信息及时的汇总，减少 判断上的失误，抓住最佳的遏制事故蔓延的时机。 责任明确，奖罚严明，该承担责任的绝不放过，从代价中吸取 经验，杜绝此类事件的再次发生。 事故发生是偶然的，也是必然的，原先从没出现的问题或很难 发生的事件，居然发生了；暴露出的是职工的一种心态，作为管理 者在管理上应注重那些问题，薄弱点在哪；如何不再出现类似事故 是主要的。只要定位准确了，抓住了要害，才能对症下药，只有这 样员工的积极性、责任心才能进一步的提高。 对责任人的处罚： 硫酸车间主任：王方玉 硫酸工段段长：白劲松 硫酸工段工艺助理：沈晓旭 硫酸工段当班班长：吕光辉 硫酸车间 2011-10- 31